El iceberg del cuidado

El “iceberg del cuidado” Junio, 2008 Benxamín Porto. Universidad de Vigo Contacto: porto.arroba.uvigo.es

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Introducción El objetivo de este documento se deriva del título: “El iceberg del cuidado” con el que quiero mostrar las dimensiones del cuidado y las relaciones que explican la invisibilidad social del mismo. Primero explicaré la metáfora del iceberg para abordar la complejidad del significado del cuidado y los factores relacionados con su invisibilidad social y finalmente se concluye apuntando previsibles escenarios futuros del cuidado. La metáfora del iceberg El término iceberg, es un vocablo anglosajón, que como todos saben alude a una masa de hielo flotante en el mar procedente de la fragmentación de una masa mayor, caracterizada porque sólo es visible superficialmente una octava parte de la masa total sumergida. Esta metáfora nos sirve para ilustrar como determinados fenómenos sólo muestran una mínima parte mientras que la mayoría está oculta. En sociología aprendemos a dudar de la apariencia de la parte visible de los fenómenos, porque estos siempre tienen unos elementos manifiestos (visibles) y otros latentes (invisibles). Incluso a veces lo que tenemos delante de los ojos no somos capaces de captarlo. Por tanto, el desentrañar las estructuras y las relaciones de poder o dimensiones ocultas que subyacen a los fenómenos son alguna de nuestras tareas. Voy a ponerles dos ejemplos. Primero, el vómito en “poso de café” es un indicador visible, la punta del iceberg, que permite deducir la existencia de un problema oculto e invisible como es el sangrado digestivo. Segundo el cuidado socio-sanitario, el que prestan ustedes en los centros sanitarios y en las residencias de ancianos, 2

sólo representa el 12 % del total que necesitan las personas. ¿Quién se ocupa entonces del 88 % restante?, las familias, pero son invisibles. Lo manifiesto, la punta del iceberg, nos da datos sobre lo latente y de esta manera podemos comprender y aproximarnos al fenómeno total, es decir, el témpano de hielo oculto. La visibilidad social es la dimensión política de reconocimiento de una actividad por unos actores, en nuestro caso por las personas que proveen cuidados. Sobre el término cuidado El término cuidado es un concepto complejo y polisémico en significados como lo muestra el diccionario de la Real Academia Española (RAE). Por tanto no es extraño que si ahora le preguntamos a cada uno de ustedes el significado del cuidado, seguramente encontraríamos una gran variedad de definiciones. El núcleo del cuidado lo constituye la relación social de ayuda a individuos o familias con déficit de autocuidado (Henderson, V., 19641; Orem, D. 1993)2. El cuidado es una relación interpersonal con otros que ha sido necesaria y fundamental para la supervivencia humana, sin la cual su misma existencia sería incierta (Peplau, H., 1952)3. El cuidado tiene varias dimensiones: a) una de conocimientos validados por la investigación y la evidencia científica, que pueden ser fisiológicos, anatómicos, humanísticos, etc.; b) otra de gran complejidad, como es la relación interpersonal y afectividad en la provisión de la ayuda; y c) una tercera dimensión técnica de procedimientos. La provisión del cuidado es singular porque: a) salvo algunos aspectos de las técnicas la mayoría de las actividades son difícilmente estandarizables por la dimensión afectiva; b) 3

requiere tiempos intensivos del proveedor; y c) recursos instrumentales y dispositivos. La provisión del cuidado puede ser: formal, desempeñado por profesionales, e informal, cuando sus proveedores son familiares u otras personas. El cuidado de enfermería (formal), prioriza fundamentalmente las dimensiones de conocimiento y técnica, pero tiene dificultades para implementar los aspectos relacionales de la afectividad. En cambio, el grupo familiar y más concretamente la mujer como principal protagonista del cuidado informal ofrece un cuidado de calidad basado en priorizar la dimensión afectiva sobre el conocimiento y la técnica (Meil, G, 2002)4. Aparece así un dilema: los cuidados enfermeros pueden ser superiores en conocimientos y técnica, pero son inferiores en la dimensión afectiva, mientras que los cuidados familiares son generalmente superiores en afectividad e inferiores en conocimiento y técnica. Esta diferencia entre los proveedores deriva de la propia naturaleza y complejidad del cuidado, lo que lleva a algunas autoras como Patricia Donahue (1985)5 a considerarlo más como un arte que como una ciencia. La mayoría de las profesiones en es importante la dimensión relacional son profesiones que se mueven en un ámbito de gran complejidad. La técnica, como elemento instrumental, es importante para la provisión del cuidado y constituye la aplicación de la racionalidad del procedimiento, pero para que el cuidado sea considerado de calidad debe integrar todas las dimensiones. Desde el punto de vista de los receptores del cuidado existe una dimensión más visible, y si quieren más importante, que es la dimensión humana de la relación. Esto me lleva a formular la hipótesis de que los receptores valoran como de más calidad el cuidado cuando los proveedores muestran mayores habilidades en competencias relacionales que en competencias técnicas. Es decir, la competencia relacional determina la 4

valoración de la competencia técnica. Son más valoradas y eficaces, desde el punto de vista social, las enfermeras con buenas competencias interpersonales, aunque sean técnicamente deficientes, que aquellas otras que son más competentes técnicamente pero pobres en competencias interpersonales. La invisibilidad ideológica de las mujeres Históricamente la contribución social de las mujeres como proveedoras del cuidado ha sido fundamental para el desarrollo de la humanidad, pero su reconocimiento y visibilidad han sido escasos. A lo largo de la historia el hecho de ser mujer ha sido problemático, tanto que los pobres más pobres del mundo han sido, y siguen siendo, mujeres. Esta situación de desventaja, considerada como natural, oculta el origen social de la división del trabajo, que atribuyó a las mujeres el ámbito privado y doméstico, especialmente la crianza de los hijos y la reproducción de la fuerza de trabajo. En cambio los hombres asumieron el control y poder sobre los recursos y el espacio público. De esta manera el papel social de la mujer se tornó invisible mientras que el hombre adquirió una importante visibilidad social y pública. La ideología del patriarcado sirvió para legitimar la desigualdad considerando natural que los hombres dominaran sobre las mujeres y monopolizaran el espacio público. Como consecuencia, la religión, la historia, la política y la vida social fue construida por hombres y por tanto también han sido hombres la mayoría de los dioses, santos, escritores, artistas, políticos y sus productos, mientras que las mujeres o no sabían, no podían o no les dejaban escribir su historia convirtiéndose en invisibles durante un largo periodo de la historia.

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Para contrarrestar el patriarcado que invisibilizó las mujeres surge, hace algunos años, la ideología feminista que rechaza el orden establecido por los hombres, espacialmente la consideración del mundo privado asignado a la mujer como algo natural y plantea la necesidad de que sean las propias mujeres las protagonistas activas en la definición de la realidad y rescribir así la historia desde su propio punto de vista. Muchas autoras feministas y entre ellas Betty Friedan (1963)6 en su libro “El mito de la feminidad” defendía el rechazo a la idea de la mujer en el hogar y animaba a las mujeres a triunfar fuera del hogar para hacerse visibles socialmente. La invisibilidad de las actividades y costes domésticos Los valores patriarcales tuvieron un desarrollo privilegiado en la reproducción de los valores dominantes en la familia. Los cuidados familiares han sido un ámbito de tareas asignado y desarrollado por mujeres y sólo una mínima parte por hombres. La familia tradicional rural constituía una unidad de producción y consumo, pero con la llegada de la industrialización la unidad doméstica pasa a convertirse sólo en una unidad de consumo. Mª Ángeles Durán (2004)7 analizó económicamente el trabajo de la mujer en los hogares y encontró que la Contabilidad Nacional de España (PIB y Renta Nacional) no reconoce a los hogares capacidad de producción. Como consecuencia, las actividades de reproducción y cuidados domésticos “no constan” y sólo se contabiliza el consumo de bienes y servicios externos al hogar. De esta manera el trabajo doméstico de las mujeres no existe, no consta, es invisible. Pero todo e mundo sabe que los hogares constituyen una especie de microempresas de cuidados y servicios a sus miembros, aunque “invisibles” en términos de contabilidad de costes. En otro trabajo, Durán (1999)8 observó que en España sólo se contabilizaba monetariamente el 12 % de las 6

horas laborales del cuidado formal o profesional de los servicios sociosanitarios, es decir los empleados de los servicios de salud y servicios sociales, mientras que el 88 % restante no figuraba en ninguna contabilidad. La conclusión de este hecho constatado por Durán es la existencia de un iceberg en cuya superficie aflora solamente el tiempo del cuidado formal mientras que el mayor volumen del mismo, es decir el informal desarrollado por los hogares familiares es invisible ya que no existe y no consta en ninguna contabilidad. Los receptores de los cuidados informales domésticos no soportan su coste directo, pero parece evidente que estos servicios tienen un precio en el mercado de servicios personales y por tanto es posible contabilizar cuando menos su coste monetario. Contabilizar integralmente el cuidado no es sólo contabilizar los costes de los tiempos de dedicación de cuidadoras/es, sino también los costes de oportunidad de la persona dependiente, de los familiares y cuidadores, aspectos todos de difícil contabilización. ¿Cómo se resuelve este problema? Muy fácil, no contabilizando los componentes más importantes y denominándolos “costos intangibles” o “invisibles”. Costes todos desarrollados por personas con escaso poder social (Duran, M.A. 2004)9. La contabilización monetaria de los cuidados informales es previsible que sea más explícita con el desarrollo de la Ley de la dependencia ya que hará posible establecer un censo bastante aproximado de este tipo demandas a partir de la cual se pueden establecer los costes monetarios. Si buscamos en los diccionarios de la RAE (22ª edición, 2001) o de uso del español de María Moliner (1996) el término coste obtenemos como resultado que es el gasto para obtener un servicio. Pero si observamos las palabras derivadas de coste nos encontramos con que costar y constar tienen el mismo significado. Esto pone de relieve la invisibilidad, de manera 7

que donde no hay constancia no hay coste (Durán, 1999). El que ciertos hechos sociales sean visibles y “consten” dependen del poder social de los protagonistas para imponer “su” definición. Por ello, cuanto mayor poder social y prestigio tenga el protagonista mayor será la visibilidad. Por eso, sólo se contabiliza aquello que los poderosos quieren hacer visible. Esta manera de ver los fenómenos tiene implicaciones políticas e ideológicas porque contabilizar los “costes invisibles” o “intangibles” permite desvelar los mecanismos sociales de distribución y adscripción estructural de cargas colectivas a los grupos con menor poder social (Durán, 1999)10. El cuidado informal invisible Hace unos días me comentaba su historia familiar un compañero que está a punto de jubilarse. Cuando se casó ayudaba a sus padres en un pequeño negocio familiar. En un determinado momento decide con su mujer buscar empleo para ambos en una empresa externa a la familia. Sus padres pidieron que su mujer continuase atendiendo la familia y como contrapartida recibiría todos sus recursos patrimoniales. La mujer dedicó su vida a la atención familiar de sus hijos y a la larga dependencia de sus suegros. Ahora ya mayor, con los suegros muertos, reconoce que “pagó” sobradamente el patrimonio recibido a cambio de sus servicios a la familia. Ahora los que van a disfrutar del patrimonio son la tercera generación, sus hijos que ya se han apropiado de él. Esta mujer representa lo que ha sido el batallón de reserva del “cuidado invisible” (Durán, 1996)11, cuya dedicación está basada en valores de solidaridad intergeneracional y reciprocidad (Tobío, C., 2005)12. La razón de esta reserva de cuidadoras era la existencia de un excedente de fuerza de trabajo femenina que no se insertaba en el mercado laboral extra-doméstico. Actualmente vivimos en una sociedad de rentas, principalmente del trabajo, muy diferente de la sociedad patrimonial de an8

taño que “compraba” el cuidado invisible de alguna mujer de la familia. Hoy el patrimonio que se puede ofrecer a la familia es pequeño y ya no funciona como un mecanismo de contraprestación intergeneracional. Además actualmente, la inserción laboral de la mujer fuera del hogar ha alcanzado cuotas superiores a la del hombre (Porto, B., 2007)13 y aunque el ejército de cuidadoras invisibles está en crisis no desaparece totalmente (Porto, B., 2003)14. Según el INE, en el año 2007 las mujeres que no buscan trabajo por dedicarse al cuidado familiar suponían el 97 %. Hablar de esta mujer es hablar de renuncias, de cuidadora invisible. La invisibilidad del cuidado tiene que ver con la desvalorización social de la mujer y de las actividades que realiza. Los determinantes de este hecho arrancan en los orígenes de nuestra cultura y se desarrolla históricamente en el amplio período misógino y de reafirmación patriarcal de la cultura helénica y las grandes religiones monoteístas. Las mujeres dedicadas al cuidado de otros siempre han carecido de estatus social. En los tiempos primitivos eran esclavas y más tarde, en los tiempos modernos, sirvientas. Nunca hubo gremios ni sindicatos que las defendieran, aunque su actividad haya sido fundamental para la reproducción y la supervivencia de la humanidad. La visibilidad/invisibilidad del cuidado de enfermería El cuidado, por ser una actividad de mujeres, no ha despertado el interés de pensadores, filósofos y eruditos, en su gran mayoría hombres, sino que han tenido que ser mujeres las primeras que se ocupen del mismo, especialmente la pionera Florence Nightingale (1860)15. Mª Françoise Colliére (1993)16 es una autora francesa que plantea que la historia de la contribución de las mujeres al desarrollo humano está aún por realizarse. Para ella, el olvido, la desconsideración social y el des9

crédito del cuidado arranca primero con la expansión del cristianismo y más tarde con la medicina científica que lo considera accesorio y lo confunde y asimila con la aplicación de los tratamientos. Los cuidados, practicados desde los orígenes de los tiempos por mujeres, son muy anteriores a los tratamientos médicos cuya sistematización, se ha realizado mucho más tarde por hombres como Hipócrates y Galeno. Para Colliére: “Se puede vivir sin tratamientos pero no se puede vivir sin cuidados”. Para ella, “los tratamientos de la enfermedad nunca podrán sustituir a los cuidados, pero éstos pueden sustituir, e incluso suprimir, los tratamientos cuando se intensifican”. La medicina como creación de hombres dio visibilidad a sus intervenciones, sus tecnologías y sus tratamientos y desconsideró el cuidado de enfermería como una actividad de mujeres. Un caso paradigmático lo constituyen las actividades de las matronas. Desde los orígenes de la humanidad las matronas ayudaron a las madres a traer niños al mundo. Con el desarrollo tecnológico, otro campo de dominación masculina, las matronas pasaron a ser subordinadas al servicio de médicos y ginecólogos que ocuparon su espacio de actividad. Actualmente las matronas están en un proceso de redefinición de su aportación singular para justificar y recuperar su espacio profesional, pero limitándolo al parto natural y simple, del complejo se ocupa la medicina. En esta batalla encontraron un aliado invisible: los nuevos valores sociales que cuestionan la medicalización del parto. El cuidado se muestra visible socialmente a través de las actividades técnicas y la tecnología, mientras que la invisibilidad afecta a las dimensiones más complejas de relaciones como actitudes, afectos y regulaciones que se establecen entre proveedor y demandante. La invisibilidad enfermera se manifiesta en los procesos de planificación, las relaciones con otros profesionales, compañero/as de trabajo, pacientes y familiares. Es la parte más 10

compleja y agotadora pero no consta y es difícil que pueda hacerse. Son actividades que generan tensiones relacionadas con el poder, con las demandas contradictorias y la carencia de recursos para ofrecer respuestas eficaces. La relación se construye de manera intuitiva, como un arte, e implica el uso del poder para influir en otros (Weber, M.)17. El poder de enfermería existe y es posible su influencia, pero actualmente es difuso, de ahí su limitada visibilidad. Si hacemos una evaluación cuantitativa del trabajo que desarrollan las enfermeras/os en los hospitales, obtenemos escasos resultados. ¿Cómo es posible sí muchas enfermeras cuando terminan su jornada de trabajo se sienten agotadas? La explicación es que una parte relevante de sus actividades son fundamentalmente cualitativas y difíciles de cuantificar. Carmen de la Cuesta (1994)18 mostraba, en un artículo de su tesis doctoral, como las enfermeras visitadoras británicas desarrollaban lo que llama la creación de contexto, que consistía en una serie de actividades de relación con el entorno familiar para legitimar la acción enfermera. La mayoría de esas actividades son cualitativas y por tanto difíciles de medir. Actualmente vivimos en una sociedad en la que lo que no se cuantifica no existe. A modo de conclusión La visibilidad social es una consecuencia del poder de los actores para imponer socialmente su definición. Desentrañar las relaciones de poder de ciertos actores muestra sus relaciones sociales de

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ción/subordinación. El poder de los protagonistas es algo que se construye socialmente y que los demás legitiman. Sobre el dilema técnico/relacional, me voy a atrever a hacer una valoración fruto de mi observación personal. Parece como sí las enfermeras quisieran ser médicos y los médicos enfermeras. ¿Porque digo esto? Porque 11

en ciertos ámbitos enfermeros observo un énfasis en la importancia de la dimensión tecnológica y una desconsideración por la dimensión relacional. Paradójicamente, la medicina, cuyos éxitos se deben en gran parte a las sinergias con la tecnología, se está orientando y apropiando de manera creciente del concepto cuidado. Y no sólo esto, sino que además su producción de literatura e investigación cualitativa son crecientes. En un mundo como el actual, en el que la racionalidad tecnológica y lo económico lo dominan todo, el cuidado enfermero con su singularidad humanista y relacional, sin desconsiderar la dimensión técnica y de conocimientos con aval científico, tiene un enorme futuro. Porque el cuidado como actividad preventiva puede ser más importante que el tratamiento, ya que la prevención es más barata. La visibilidad de la prevención supone un cambio de paradigma. La invisibilidad social de los cuidados, tanto formales como informales, ha sido una consecuencia de dominación de las ideologías patriarcales que han sometido históricamente a la mujer. Pero la transformación del iceberg está en marcha como consecuencia del triunfo de los valores feministas en pro de la visibilidad de las mujeres. Hoy los avances sociales son evidentes. ¿Quién se podía imaginar hace pocos años que las mujeres serían mayoría en la universidad, que su inserción laboral fuese más intensa que los hombres y que una mujer sería ministra de defensa? Se dice que el siglo XXI será de las mujeres, porque será el siglo en el que alcanzarán la igualdad con los hombres, sus actividades serán reconocidas como relevantes para la sociedad, la ideología patriarcal que legitimó su dominación pasará a ser un residuo del pasado y el cuidado será cada vez más visible y compartido Quisiera terminar con una reflexión de Manuel Castells (1998)19.

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“No hay un problema más importante en la nueva sociedad que la reconstrucción de la familia sobre bases igualitarias. En una sociedad…, basada en el individualismo como forma de vida, y en la que el Estado del Bienestar entra en crisis, la reconstrucción de la familia – también en crisis, en su forma patriarcal– es esencial como refugio personal, como base de solidaridad, como sistema de seguridad afectiva y material. Más, a medida que las familias se componen de mujeres no dispuestas a ser las únicas sacrificadas, esa solidez se ira perdiendo. La respuesta no es volver a la tradición, cosa afortunadamente imposible, sino que los hombres nos convenzamos de que, o cambiamos o nos quedamos solos” (Castells).

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BIBLIOGRAFÍA 1 Henderson, V.A. The Nature of Nursing. American Journal of Nursing, 1964: 64(8): 62-68. 2 Orem, D. E. Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica. Barcelona: Masson -Salvat Enfermería, 1993. 3 Peplau, H. Interpersonal relations in Nursing. New York: Putman, 1952. 4 Meil Lardwin, G. “La familia como proveedora de bienestar”, en: Fundación Encuentro. Informe España 2002, Madrid: Fundación Encuentro, 2002. 5 Donahue, M. P. Historia de la Enfermería. Barcelona: Ediciones Doyma, 1985. 6 Friedan, B. La mística de la feminidad. Madrid-Gijón: Jucar, 1974. 7 Durán, Mª A. “Las demandas sanitarias de las familias”. Gaceta sanitaria 2004, 18 Supl (1):195-200. Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13062526 [Consulta 27/5/2008] 8 Durán, Mª A. Los costes invisibles de la enfermedad. Bilbao: Fundación BBV, 1999. 9 Durán, Mª A. “El trabajo no remunerado y las familias”, en: Cruz Castro, L. (Ed.) España 2015: Prospectiva Social e Investigación Científica y Tecnológica. Madrid: Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología, 2004 10 Duran, Mª A. Los costes invisibles de la enfermedad. Bilbao: Fundación BBV, 1999. 11 Durán, Mª A. “El trabajo invisible en España: Aspectos económicos y normativos”. Documentación Social, 1996; 105: 137-157. 12 Tobío, Constanza. Madres que trabajan: dilemas y estrategias. Madrid: Cátedra, 2005. 13 Porto, B. “La crisis del cuidado invisible”. Coloquio Internacional “Saúde e Sociedade. Os contributos (in)visíveis da família”. Universidade do Minho (Portugal), 17-18 Mayo 2007. 14 Porto, B. “Os custes invisibles dos coidados familiares”. Revista galega de Ciencias Sociais, 2003; 2:81-92 15 Nightingale, F. Notas sobre Enfermería. Qué es y qué no es. Barcelona: MassonSalvat, 1995. 16 Colliére, M.F. Promover la vida. Madrid: MacGraw-Hill/Interamericana, 1993. 17 Max Weber. Economía y Sociedad. (V. 1). México: Fondo de Cultura Económica, 1977, p. 171. 18 De la Cuesta, C. “Creación de Contextos: Trabajo intangible de Enfermería Comunitaria”. Revista Rol de Enfermería, 1994; 195: 13-19. 19 Castells, Manuel. (1998) “La solidaridad es más necesaria que nunca”. El País, 19 julio de 1998. Págs. 6-7

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