EL AFRONTE NEUROBIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD MENTAL

May 25, 2017 | Autor: Jorge Tellez | Categoría: Neuroscience, Neuropsychology, Epistemología
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EL AFRONTE NEUROBIOLOGICO
DE LA ENFERMEDAD MENTAL (*)

Jorge Téllez-Vargas

El hombre ha estado interesado, desde siempre, en comprender la naturaleza de los síntomas psicopatológicos y las alteraciones del comportamiento que se observan en los enfermos mentales. Para ello, ha construido diferentes modelos teóricos y de investigación, fruto de su propia experiencia o del desarrollo de disciplinas como la biología, la psicología, la filosofía y las matemáticas. Al encontrarse inmerso en la cultura, con frecuencia sus disquisiciones y observaciones están influidas por los conceptos religiosos, políticos e inclusive mágicos, que si bien le han permitido explicar parcialmente los fenómenos psicopatológicos, lo han alejado de la verdad y le han hecho cometer injusticias, como sucedió en la Edad Media, cuando varios enfermos mentales fueron condenados a la hoguera, víctimas de la Inquisición.
En la búsqueda de la verdad, el hombre ha fluctuado entre encontrar el conocimiento absoluto o el estudio de lo contingente. Sus experiencias y concepciones, de acuerdo con la vía de conocimiento que predomine, han ocasionado cambios en la forma de concebir y aceptar la enfermedad mental. Cuando ha predominado la búsqueda de lo absoluto, con la preponderancia de las matemáticas y de la filosofía, disciplinas empeñadas en encontrar las propiedades universales de la razón, la enfermedad mental ha sido concebida como una alteración en la capacidad de introspección del individuo y, con frecuencia al enfermo mental se le responsabiliza y discrimina por sus alteraciones psicopatológicas. Se trata, entonces, de un individuo que ha perdido la razón (1).
Si por el contrario, predomina el criterio de las disciplinas empeñadas en utilizar el mundo de la experiencia, para encontrar lo contingente, lo relacionado con el espacio y el tiempo y la probabilidad de ser, el enfermo mental es considerado como un enfermo, pero con frecuencia se dejan a un lado sus emociones y sus experiencias (1).
La psiquiatría es una disciplina médica de desarrollo reciente, que se ha hecho más notorio en las últimas décadas. En la búsqueda de su propia identidad, ha tenido que separarse y distinguirse de la neurología y posteriormente de la psicología, disciplinas con las cuales, hoy en día, comparte amplios campos de investigación clínica y terapéutica.
(*) Este capítulo será publicado en el libro PSIQUIATRIA, Tercera edición. Alarcón R, et al. (Editores).


El aporte de la neurociencia y el enfoque integracionista
La ciencia, según la visión de Kuhn, "no se desarrolla mediante la acumulación continuada de conocimiento; antes bien, se desarrolla a través de una serie de revoluciones, en las que un paradigma científico es abandonado porque resulta incapaz para resolver determinados enigmas y, como resultado de una nueva revolución científica, es reemplazado por otro paradigma. Lo que poseemos no es una acumulación continuada de conocimiento sobre la realidad tal como es en sí misma, sino una serie de discursos diferentes, cada uno dentro de su propio paradigma" (2).
En los albores del siglo XXI, el auge de las neurociencias, ha investido de especial preponderancia a la biología, que se ha convertido en la disciplina integradora del conocimiento. Hoy hablamos no solamente de medicina, tan íntimamente ligada a la biología, sino de sociobiología o psicobiología, para denotar el afán científico por encontrar un modelo integral del conocimiento. Atrás, han quedado, al parecer, los conceptos monistas y reduccionistas, lo eminentemente biológico o psicológico, lo estrictamente mágico, religioso o político (3).
El papel integrador de la biología hace énfasis en el funcionamiento del individuo, no solamente como individuo sino como especie, y en su adaptación al medio, como una forma de continuar su proceso evolutivo. En esta concepción, han sido bienvenidos los aportes de la biología molecular, la genética, la ecología, las matemáticas, la física, la química, la bioquímica, la biología, la medicina, la psicología, la filosofía o la informática. Este nuevo afronte busca dejar atrás la dualidad mente-cuerpo, para dar paso a la concepción del ser humano como un individuo, único, diverso e irrepetible, protagonista de su proceso de desarrollo, maduración y adaptación al medio, dentro de las directrices de un proceso evolutivo que comparte con sus congéneres.
Ghaemi (4) señala que con frecuencia, los psiquiatras utilizamos un afronte de la psiquiatría que es monístico, basado en la creencia de que un enfoque de la realidad, predominantemente psicológico o predominantemente biológico, o lo que es lo mismo entre psicoterapia y psicofarmacología, es más o menos suficiente para explicar la mayoría de lo que ven y hacen en su práctica clínica. Por lo tanto, "son equivocados monistas y dogmáticos, que no están conscientes de los límites y de la naturaleza parcial de su aproximación".
Al rechazar el dogmatismo o el monismo, la mayoría de los clínicos se vuelca hacia un posible eclecticismo, argumentando que no tienen un punto de vista único que explique su quehacer clínico. Ghaemi afirma que "este ir y venir entre Dogmatismo y Eclecticismo es el statu quo conceptual subyacente en la Psiquiatría actual, que mantiene la dicotomía entre los enfoques biológico y psicosocial. El modelo biopsicosocial, tal como es utilizado en psiquiatría es inadecuado. Y el statu quo es insano" (4).
Sabemos que la neuroplasticidad es el resultado del moldeamiento que el ambiente hace del cerebro y de la modificación del ambiente realizada por el ser humano al utilizar el cerebro. Este hecho motivó a Hundert a proponer la adopción de una posición integracionista, dado que el fenómeno psicológico no puede ser explicado exclusivamente como un fenómeno biológico (5). Por lo tanto, es necesario recurrir a la neurociencia para que nos ayude a comprender los fenómenos mentales, teniendo siempre presente que el cerebro es un órgano adaptable, nunca completamente estático, que recibe y procesa información incesantemente.
La aproximación integracionista, liderada por la neurociencia, parece estar dando los frutos esperados. Así parece demostrarlo, los diez cambios más importantes en la psiquiatría ocurridos después de la II Guerrea Mundial, de acuerdo con los resultados de la encuesta realizada por Micale a una "selección representativa de psiquiatras y psicólogos" (6). Los diez cambios más relevantes seleccionados por los encuestados fueron los siguientes:
La "revolución psicofarmacológica" de los 1950s.
La desinstitucionalización de los pacientes con trastornos mentales.
El "declive" del psicoanálisis.
Los cambios en la práctica de la psicoterapia, que ha pasado de los psicoanalistas a ser ejercida por profesionales no médicos, como psicólogos clínicos y trabajadores sociales.
El crecimiento de los programas de investigación científica, incluidos los recursos institucionales y financieros masivos, para el estudio de la neuroquímica y la neurobiología de la enfermedad mental.
La introducción y amplia prescripción a partir de la década de 1980 de una nueva generación de fármacos antidepresivos y ansiolíticos, especialmente los llamados ISRS, como la fluoxetina (Prozac).
El aumento constante de la influencia de la industria farmacéutica en la profesión psiquiátrica.
El crecimiento de la influencia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría.
El número cada vez mayor de "nuevos" diagnósticos.
La despatologización de la homosexualidad.
La aproximación integracionista, sin lugar a dudas, fue iniciada por George L. Engel al desarrollar el ''modelo biopsicosocial'', que ha sido adoptado universalmente para afrontar el estudio de la enfermedad, de la salud tanto física como mental, e incluso forma parte del modelo epistemológico de la medicina, la psicología, la enfermería y de otras disciplinas (7).
En el modelo biopsicosocial, Engel señala que los acontecimientos estresantes dan lugar a la aparición de fenómenos psicosomáticos, pero a diferencia de Cannon y Selye, quienes consideraban que la hiperactivación del sistema nervioso autónomo desencadenaba la angustia y los síntomas somáticos, Engel expone que también la hipoactivación y la falta de apoyo social pueden determinar la aparición de los síntomas psicosomáticos, especialmente cuando el individuo ha experimentado angustia prolongada o desesperanza. Hoy en día, el término biopsicosocial es utilizado inveteradamente sin que se haga referencia a su creador y, por otro lado, el concepto de desesperanza, fue asumido por las escuelas cognitivas, perdiendo de este modo, su relación con Engel (8).

La naturaleza y estructura de los trastornos mentales
El realismo es una posición importante en la filosofía de la ciencia que se supone que el contenido de la ciencia es real de una manera que es independiente de las concepciones y las actividades humanas.
Kendler sugiere que en esta posición realista existen dos variantes. La primera se basa en la química, en la cual los elementos en la tabla periódica, por ejemplo, poseen su propia esencia. La biología representa el segundo elemento, en el cual el tipo paradigmático es la especie biológica y, por supuesto, las diferentes especies difieren entre sí y en la biosfera a la cual están limitadas temporalmente (9).
Sin embargo, ambas variantes comparten una característica fundamental: que las clases científicas existen independientemente de nuestros esfuerzos para estudiarlas. Y como lo señala Kendler "podríamos "descubrir" un nuevo trastorno psiquiátrico de la misma forma que un biólogo descubre una especie hasta ahora no observada de aves que se encuentra en una selva tropical". Quizás por ello, se ha ido ampliando, paulatinamente, con cada nueva edición del DSM, el espectro de los trastornos mentales.
Es necesario tener en cuenta que los diferentes trastornos mentales poseen un sustrato biológico, que corresponde al funcionamiento adecuado de los diferentes sistemas y redes cerebrales, sin que esto signifique una tendencia al localizacionismo.
Este enfoque suponer la existencia de dos niveles de complejidad en los trastornos mentales. En la depresión, podemos comprender que a nivel mental, como lo señala Kendler, los sentimientos de culpa pueden desencadenar el comportamiento suicida; en tanto que a nivel cerebral, los sistemas de recompensa que se encuentran perturbados se manifiestan en anhedonia, que a su vez, se expresa en inapetencia (10). Por lo tanto, los trastornos psiquiátricos pueden ser entendidos como síndromes emergentes derivados de perturbaciones tanto del cerebro como de la mente, "que existen en algún lugar definible en la mente o el cerebro", íntimamente ligado a su función homeostática.
Del mismo modo, debemos entender la interrelación entre los síntomas y signos de los trastornos mentales. No se trata de la hiperactividad de determinada área cerebral que produce un síntoma en particular, si no que existen relaciones causales directas entre los síntomas (el insomnio provoca dificultades en la atención, y la culpabilidad se asocia con la ideación suicida) pero ambos síntomas incrementan el sufrimiento del paciente deprimido y limitan su funcionamiento y su adaptación.
En la medida en que precisemos la etiología, la evolución y el tratamiento de los trastornos mentales, podremos identificar mejor la esencia de los mismos. Las observaciones clínicas de Kraepelin y de Leonhard permitieron la identificación de la "locura maniaco depresiva" y, posteriormente, la separación de la depresión mayor y del trastorno bipolar, trastornos que si bien comparten la fase depresiva, no constituyen un mismo trastorno, sino que corresponden a dos síndromes emergentes diferentes.
Así mismo, como lo anota Kendler, al utilizar el "método de disección farmacológico" Donald Klein pudo separar de la amplia categoría de las llamadas "neurosis de ansiedad" al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad generalizada, entidades que como sabemos, hoy en día, difieren de manera significativa en la etiología y, en cierta medida, en su tratamiento farmacológico y psicoterapéutico (9).

Marco común para la psiquiatría y la neurociencia
En 1998, Kandel propuso el siguiente marco intelectual "diseñado para sincronizar la corriente de pensamiento psiquiátrico actual y la formación de los futuros médicos con la biología moderna", que consta de cinco principios (10):
Primer principio: Todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro.
Este principio, añade Kandel, constituye la principal suposición sobre la que se fundamenta la neurociencia, y está respaldada por innumerables pruebas científicas. Las lesiones cerebrales específicas provocan alteraciones en el comportamiento, que son manifestaciones de cambios específicos en las funciones cerebrales (10) , pero los detalles de la relación entre el cerebro y los procesos mentales, en particular la manera como el cerebro genera los distintos procesos mentales, todavía no se conoce en profundidad. En este punto, como lo señala Kandel, "el gran desafío para la biología y la psiquiatría es definir esta relación en términos satisfactorios tanto para los biólogos del cerebro como para los psiquiatras de la mente" (11).
El principio es aplicable al comportamiento individual, a los comportamientos interpersonales y a la conducta social de los grupos humanos. Kandel concluye que "hasta cierto punto ello indica que toda la sociología es sociobiología, ya que los procesos sociales representan, en cierta medida, funciones biológicas. Es posible que, para muchos aspectos de la conducta social o individual, la biología no proporcione un nivel de análisis óptimo, o ni siquiera un nivel informativo, del mismo modo que, a menudo, la resolución subatómica puede no ser el nivel óptimo para analizar los problemas biológicos. Sin embargo, es importante señalar que existen fundamentos biológicos para todas las acciones sociales" (11).
Segundo principio: Los genes y las proteínas que codifican determinan en gran medida el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles de su funcionamiento.
Los genes y, especialmente, sus combinaciones, ejercen un control sobre la conducta y constituyen uno de los principales factores que influyen en la aparición de las enfermedades mentales.
El concepto de mayor importancia es que los genes poseen una doble función: en primer lugar, sirven como plantillas estables que pueden replicarse de manera fiable y proporcionar copias de cada gen a las generaciones posteriores y, en segundo lugar, determinan el fenotipo, entendido como la estructura, función y demás características biológicas de la célula en que se expresan. Esta segunda función del gen se denomina trascripción, función que está regulada biológicamente pero que es sensible a los factores ambientales.
La conducta es generada por circuitos neuronales en los que están involucradas muchas células, cada una de las cuales expresa genes específicos que controlan la producción de proteínas determinadas.
Kandel agrega: "El hecho de que intervengan distintos genes no significa, que en algunos casos, cada uno de ellos sea esencial para la expresión de una conducta" (10). Por ejemplo, los estudios genéticos han demostrado que la esquizofrenia tiene un patrón genético, que no se transmite en forma mendeliana dominante o recesiva, porque se trata de una enfermedad multigénica que produce variaciones en los alelos de varios locus y, además, cada uno de los genes posee diferentes grados de penetrancia.
Tercer principio: La conducta también modifica la expresión genética.
Las alteraciones genéticas no justifican por sí solas las variaciones clínicas observadas en las principales enfermedades mentales. Los factores sociales del desarrollo también tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que las combinaciones de genes afectan el comportamiento y la conducta social, el comportamiento y los factores sociales influyen sobre el cerebro al interactuar con él para modificar la expresión genética y, en consecuencia, la función de las células nerviosas. El aprendizaje, incluso el que genera una conducta disfuncional, produce modificaciones en la expresión genética, Por este motivo todo lo "aprendido" termina expresándose como "naturaleza".
Existe una creciente evidencia que sugiere que los efectos biológicos y genéticos parecen ser mucho más dependientes del contexto ambiental, de lo que suele suponerse. Los efectos epigenéticos, por ejemplo, son un componente importante de la expresión genética, como lo demuestran los estudios con gemelos idénticos, que han sido criados en ambientes diferentes.
Otro punto clave, es la influencia que ejerce el ambiente sobre el sistema endocrino. Diversos autores, entre ellos Jaffee SR, et al., han observado hipoactividad del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenales (HPA) en niños que han sido víctimas de abuso, maltrato o negligencia, que se asocia con altos niveles de internalización y externalización de sus problemas, lo que dificulta sus respuestas los estresores del día a día y podría explicar su tendencia a padecer trastornos afectivos, su dificultad para establecer relaciones interpersonales estables, así como un mayor de riesgo de comportamientos suicidas (13). Estos resultados concuerdan con los encontrados por Neigh GN, et al., quienes señalan que el abuso en la infancia produce cambios epigenéticos, que no solamente hacen más proclives a los niños abusados a padecer trastornos afectivos y enfermedades médicas, sino que también pueden transmitir estas alteraciones neuroendocrinas a sus hijos y, de esta manera, perpetuar los efectos de la experiencia traumática en las nuevas generaciones (14).
Este principio corresponde a las consideraciones de Hundert, comentadas anteriormente, sobre el fenómeno de la neuroplasticidad cerebral y pone punto final al dilema "nature versus nurture" (5). Sin embargo, como lo señala Burt debemos caminar con cautela y estar seguros de no perder de vista el bosque (contexto ambiental) por estar observando los árboles (genes específicos) (15).
Kandel afirma que "en los humanos, la capacidad de modificar la expresión genética a través del aprendizaje (en una forma no transmisible) es muy eficaz y ha generado un nuevo tipo de evolución: la evolución cultural. La capacidad de aprendizaje de los humanos está tan desarrolladla que la humanidad cambia mucho más por evolución cultural que por evolución biológica" (10).
Además, este principio anula la clasificación de las enfermedades mentales en orgánicas y funcionales. Kandel argumenta que "En la actualidad ya no se cree que sólo algunas enfermedades (las llamadas orgánicas) afectan la actividad mental a través de cambios biológicos en el cerebro mientras que otras, las funcionales, no causan estos efectos (11).

Cuarto principio: Las alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexión neuronal.
Los resultados de estudios con animales sobre alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje indican que una consecuencia importante de estas alteraciones es el aumento de las conexiones sinápticas y, de otro lado, algunos tipos de aprendizaje, como la habituación a largo plazo, causan el efecto opuesto: provocan regresión y reducción de las conexiones sinápticas. Al parecer, estos cambios morfológicos son consecuencia del proceso de memoria a largo plazo y no ocurren con la memoria a corto plazo.
La corteza cerebral sensitiva primaria contiene cuatro mapas independientes de la superficie corporal en cuatro áreas diferenciadas de la circunvolución post-central (Áreas de Brodmann 1,2, 3a y 3b), que conforman el conocido homúnculo de Penfield.
Estos mapas corticales son dinámicos, distintos para cada persona y se modifican con la experiencia. La distribución de estas conexiones funcionales puede expandirse y reducirse, en función de la utilización o las actividades concretas de las vías sensitivas periféricas. Dado que todos los seres humanos crecen en entornos diferentes y están expuestos a diversas combinaciones de estímulos y desarrollan habilidades motoras diferentes, el cerebro de cada individuo sufre cambios distintos. Kandel postula que estas modificaciones de la estructura cerebral, junto con la dotación genética, constituyen la base biológica de la individualidad (11).
Tang YY., et al., observaron que la meditación y el yoga no solo producen aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la actividad en la corteza cingulada anterior sino que también provocan aumento de la conectividad en la sustancia blanca, especialmente en la corona radiada (16).
El desarrollo, el estrés y las experiencias sociales son tres factores que pueden alterar la expresión genética, porque modifican la unión de los reguladores de transmisión entre sí y con las regiones reguladoras de los genes. Es probable, que algunos trastornos depresivos o ansiosos (o componentes de los mismos) sean producto de defectos reversibles en la regulación de los genes, debidos a alteraciones en la unión de determinadas proteínas en regiones concretas del gen que son responsables de controlar la expresión de ciertos genes.
Quinto principio: La psicoterapia y la farmacoterapia pueden inducir alteraciones similares en la expresión genética y cambios estructurales en el cerebro.
Cuando la psicoterapia o la asistencia psicológica son eficaces y producen modificaciones a largo plazo en el comportamiento, cabe suponer que lo consiguen a través del aprendizaje, provocando cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y variaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales. A medida que aumente la resolución de las técnicas de neuroimagen, debería ser posible llevar a cabo evaluaciones cuantitativas de los resultados de la psicoterapia.
En los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) se observa hiperactividad funcional de la cabeza del núcleo caudado en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, hallazgo que sugiere compromiso del sistema córtico-estriado-talámico-cortical del cerebro. El tratamiento, ya sea de tipo farmacológico o terapias de modificación conductual, logra disminuir la hiperactividad del núcleo caudado y el ritmo de metabolización de la glucosa en este núcleo (17).
En otro estudio llevada a cabo por McGrath CL., et al., se observó que la hipoactividad de la ínsula en los paciente deprimidos se asocia con una mejor respuesta al tratamiento con terapia cognitiva conductual (CBT), en tanto que los pacientes que presentaban hiperactividad de la región insular respondieron mejor al tratamiento farmacológico, con escitalopram (18).
Estos dos hechos, entre otros muchos, sugieren que la utilización conjunta de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas podría tener resultados especialmente positivos, debido a un posible efecto de interacción y sinergia, no solamente aditivo, entre ambas estrategias terapéuticas. Por ello, es posible que el tratamiento psicofarmacológico consolide los cambios biológicos producidos por la psicoterapia.

Realidades y retos del afronte neurobiológico
Como lo señalaron los colegas entrevistados por Micale (6) la llamada revolución psicofarmacológica que se inició con el descubrimiento de las propiedades antidepresivas de la imipramina por Ronald Kuhn y de la iproniazida por parte de Nathan Klein, así como de los efectos antipsicóticos de las fenotiazinas por Henri Laborit y Pierre Deniker, permitió tratar en forma más eficiente y más amable a los enfermos mentales y poco a poco disminuir el número de hospitalizaciones, lo que derivó en el cierre de los grandes hospitales y asilos (19). Años más tarde, Arvid Carlsson describe el papel de la dopamina en la enfermedad de Parkinson, hecho que dio inicio a la llamada "teoría de los neurotransmisores" que permitió entender en una forma más pragmática los diferentes trastornos mentales y diseñar fármacos capaces de incrementar o disminuir la biodisponibilidad de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina en la hendidura sináptica. Cabe recordar, que el trabajo innovador de Carlsson fue premiado en el año 2000 con el premio Nobel de Fisiología y Medicina.
La industria farmacéutica centró sus esfuerzos investigativos y financieros en el diseño de moléculas capaces de disminuir la intensidad o frecuencia de los síntomas, disminuir las recaídas clínicas y, con ello, las nuevas hospitalizaciones y actualmente encamina sus esfuerzos en el diseño de fármacos que estimulen la neuroplasticidad y la neurogénesis, funciones vitales del cerebro humano, que están comprometidas en todos los trastornos mentales.
A pesar de estos avances, y del alto volumen de prescripciones de antidepresivos, que algunos autores consideran excesivo, el trastorno depresivo es actualmente, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la primera causa de discapacidad, superando las limitaciones funcionales que originan otras entidades como la diabetes, los problemas osteoarticulares o la anemia ferropénica (20).
Los antidepresivos constituyen el tercer grupo farmacológico más prescrito en la población general, pero a pesar de ello, las tasas de suicidio permanecen inalteradas en la mayoría de los países, situación que representa un grave problema de salud, especialmente en los jóvenes en quienes las tasas de suicidio siguen siendo altas (21).
Los niveles de dopamina cerebral están íntimamente relacionados con la aparición de los síntomas positivos de la esquizofrenia y con la presentación de nuevas crisis psicóticas. Los neurolépticos y los antipsicóticos de segunda y tercera generación modulan las concentraciones de dopamina y han mostrado ser eficaces en el control de los delirios y de las alucinaciones pero se muestran ineficaces para modificar los llamados síntomas negativos, síntomas que producen un efecto deletéreo en el enfermo esquizofrénico.
Los dos últimos hechos nos hacen vislumbrar que aún quedan muchos secretos por desvelar. A pesar de que la neurociencia ha revolucionado, sin duda alguna, duda nuestra comprensión del cerebro, aún no puede explicar las experiencias psicológicas del ser humano, como tampoco ha identificado en forma plena, las causas de los trastornos mentales.
En nuestro concepto, no se trata de un fracaso del modelo biomédico de los trastornos mentales, que para varios autores e investigadores, debería descubrir un único marcador biológico con la suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar de manera fiable cualquier trastorno mental (22,23). Pero en la realidad de nuestra práctica médica, tampoco tenemos un único marcador biológico que nos permita diagnosticar sin equívocos entidades como la artritis reumatoide, la diabetes o la hipertensión arterial.
Como lo comentamos anteriormente, cada cerebro humano es extremadamente heterogéneo y para poder comprender su funcionamiento se requiere de un conocimiento preciso no solamente de sus redes y circuitos sino también del contexto en el cual opera y los trastornos mentales constituyen problemas de alta complejidad que requieren, a su vez, un análisis también complejo, en el cual el modelo biomédico constituye una aproximación importante pero se requiere de nuevas investigaciones que nos permitan transformar la información que poseemos sobre el funcionamiento cerebral en estrategias eficientes para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales (24).

REFERENCIAS
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2. Kuhn TS. La Estructura de las Revoluciones Científicas. México, D.F: Fondo de Cultura Económica. 1962.
3. Sánchez JA. La psiquiatría frente a los estudios epistemológicos. En: Téllez J, Taborda LC, Burgos C, editores. Psicopatología Clínica: El síntoma en las neurociencias. 2ed. Bogotá: Nuevo Milenio Editores; 2003. p.465-486
4. Ghaemi SN. Psiquiatría. Conceptos. Correa E, Risco L, Traductores. Santiago de Chile: Mediterráneo.2008.
5. Hundert EH. (1989) Philosophy, psychiatry and neuroscience: Three approaches to the mind. Oxford: Clarendon Press.1989.
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9. Kendler KS. The nature of psychiatric disorders. World Psychiatry. 2016 Feb; 15(1):5-12.
10. Kendler KS. The structure of psychiatric science. Am J Psychiatry. 2014 Sep.; 171(9):931-8.
11. Kandel ER. A New Intellectual Framework for Psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457–469
12. Kandel ER. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. Am J Psychiatry 1999; 156:505–524
13. Jaffee SR, McFarquhar T, Stevens S, Ouellet-Morin I, Melhuish E, Belsky J. Interactive effects of early and recent exposure to stressful contexts on cortisol reactivity in middle childhood. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Feb; 56(2):138-46.
14. Neigh GN, Gillespie CF, Nemeroff CB. The neurobiological toll of child abuse and neglect. Trauma Violence Abuse. 2009 Oct; 10(4):389-410.
15. Burt SA. A double-edged sword: advantages and disadvantages to the current emphasis on biogenetic causes of child psychopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Feb; 56(2):105-7.
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20. Smith K. Mental health: A world of depression. A global view of the burden caused by depression. Nature 2014; Nov; 515: 180–181
21. Téllez-Vargas J. Forero J. Suicide in Latin America. En: Pompili M, editor. Suicide: A global perspective. Danver, MA, USA: Bentham e-Books. 2014 p.185-200
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23. Kendler KS. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. Am J Psychiatry, 2001;158:989–1000
24. Téllez-Vargas J. Cerebro y mente. En: Téllez-Vargas J, Taborda LC, Burgos C., Editores. Psicopatología Descriptiva. Bogotá: Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 2015




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