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Fisioterapia2010;32(1):17–24
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad clı´nica de un programa de fisioterapia multimodal complementado con carrera acua ´tica de alta intensidad sobre la lumbalgia. Un estudio con evaluacio ´n previa en el postest A.I. Cuesta-Vargasa,, J.C. Garcı´a Romeroa, M.T. Labajos Manzanaresb y M. Gonza ´lez-Sa ´ncheza a
Facultad de Medicina, Universidad de Ma´laga (UMA), Ma´laga, Espan ˜a Escuela Universitaria CC de la Salud, Universidad de Ma´laga (UMA), Ma´laga, Espan ˜a
b
Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 23 de junio de 2009 Disponible en Internet el 10 de diciembre de 2009
PALABRAS CLAVE Lumbalgia; Fisioterapia; Ejercicio fı´sico; Estudio retrospectivo
Resumen Introduccio ´n: La lumbalgia meca ´nica inespecı´fica cro ´nica se presenta como un problema muy frecuente en la poblacio ´n en edad laboral. La fisioterapia multimodal se presenta como la combinacio ´n de las intervenciones que a corto plazo han dado mejores resultados: educacio ´n, terapia manual y ejercicio fı´sico. Existen suficientes bases para pensar que la carrera acua ´tica aumenta el taman ˜o del efecto de esta intervencio ´n cuando ambas se complementan. Se ha demostrado va ´lido el uso de estudios donde la recogida de datos (pre y postintervencio ´n) se realiza u ´nicamente al final de e ´ste. Material y me´todo: Estudio con evaluacio ´n previa en el postest, en un grupo con intervencio ´n de 8 semanas segu ´n fisioterapia multimodal ma ´s carrera acua ´tica en piscina profunda sobre 43 sujetos con lumbalgia meca ´nica inespecı´fica cro ´nica de ma ´s de 12 semanas de evolucio ´n. Tras la intervencio ´n, los pacientes rellenan dos veces los mismos test referidos a dos momentos diferentes: antes y despue´s de la intervencio ´n. Resultados: En un grupo de 43 sujetos (28 mujeres) con una edad media de 4877,97 an ˜os, en todas las variables medidas se obtuvieron cambios relevantes: 7,56 (IC 95%: 4,55 a 10,56); po0,000 (estado general de salud fı´sica en SF-12); 4,82 (IC 95%: 0,67 a 8,97); po0,024 (estado general de salud mental en SF-12); 0,275 (IC 95%: 0,19 a 0,35) po0,000 (calidad de vida en EuroQoL-5D); 24,78 (IC 95%: 17,79 a 31,78); po 0,000 (escala validad de vida en EuroQoL, escala visual analo ´gica); 2,78 (IC 95%: 4,25 a 1,30); po0,000 (grado de incapacidad fı´sica en Roland Morris); 35,52 (IC 95%: 44,51 a 26,53); po0,000 (escala visual analo ´gica). Conclusiones: Una estrategia individualizada de intervencio ´n mediante fisioterapia basada en la evidencia produce una mejora relevante y significativa sobre las variables
Autor para correspondencia
Correo electro ´nico:
[email protected] (A.I. Cuesta-Vargas). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.06.005
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A.I. Cuesta-Vargas et al llevadas a estudio. Adema ´s, parece que la suplementacio ´n de la fisioterapia basada en la evidencia con la carrera acua ´tica provoca un aumento del taman ˜o del efecto con respecto a otras intervenciones multimodales similares. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Low back pain; Physiotherapy; Physical exercise program; Retrospective study
Clinical effectiveness of a multimodal physiotherapy program supplemented by high intensity deep water running on low back pain. A study with previous evaluation in the post-test Abstract Introduction: Non-specific chronic low back pain is a common problem in the working age population. Multimodal physiotherapy is the combination of the best three short-time interventions; advice, manual therapy and physical exercise. There are sufficient bases to consider that deep water running increases the effects size when they complement each other. Use of studies that collect pre- and post-intervention data only at the end of it has been shown to be valid. Material and methods: Study with a post than pre design, with an 8-week intervention group based on multimodal physiotherapy supplements with deep water running in 43 subjects with non-specific chronic low back pain with an evolution of 12 week or more. The patients, after having undergone the intervention, filled out the same tests corresponding to two different times: before and after the intervention. Results: 43 subjects (28 women), mean age 48 years old (77.97). All variables measured showed significant changes: 7.56 (95% CI 4.55 to 10.56) po0.000 (Physical general health state in SF-12); 4.82 (95% CI 0.67 to 8.97) po0.024 (Mental general health state SF-12); 0.275 (95% CI 0.19 to 0.35) po0.000 (EuroQoL 5D); 24.78 (95% CI 17.79 to 31,78) po0.000 (EuroQol VAS); 2.78 (95% CI 4.25 to 1.30) po0.000 (Roland Morris Questionnaire); 35.52 (95% CI 44.51 to 26.53) po0.000 (VAS) Conclusions: An individualized intervention strategy with evidence based physiotherapy program produces a relevant and significant improvement in all the variables studied. Supplementing the evidence based physiotherapy program with deep water running may cause an increase in effect size. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La lumbalgia meca ´nica inespecı´fica cro ´nica (LMIC) se ha convertido en uno de los problemas de salud ma ´s comunes dentro de la poblacio ´n en edad laboral. La gravedad de este problema radica en dos aspectos muy importantes. La constancia en la visitas me´dicas implican un incremento en los costes tanto por el gasto me´dico producido como por la falta de productividad al ausentarse del puesto de trabajo1. La falta de excepcionalidad en la cronificacio ´n de la lumbalgia aguda, a pesar del tratamiento conservador2, ası´ como la consideracio ´n de que el e´xito para valorar la vuelta a trabajo de un paciente no depende so ´lo de la discapacidad o del dolor3, nos empuja a investigar sobre otros tratamientos que tengan una evidencia mayor en la mejora del paciente. Dentro de los tratamientos pasivos, la terapia manual en el alivio del dolor a corto plazo presenta una fuerte evidencia en la mejora de los pacientes con respecto al tratamiento placebo, mientras que, comparada con el tratamiento me´dico habitual, en el que se incluyen masaje, analge´sicos y reposo en cama, la evidencia de la mejora del dolor a corto plazo es moderada4. A pesar de la evidencia
que ofrece en la mejora del dolor a corto plazo, no existe ninguna cuando se considera el efecto a largo plazo5. Entre las intervenciones activas, los ejercicios de estabilizacio ´n segmentaria vertebral mostraron una significacio ´n mayor en la reduccio ´n de la capacidad funcional ası´ como de la intensidad del dolor en el tratamiento de la LMIC que programas de tratamiento conservadores6. Un tratamiento en el que se combinen examen clı´nico y la informacio ´n a los pacientes sobre la naturaleza del problema se ha mostrado exitoso en la reduccio ´n del miedo ası´ como en un aumento de motivacio ´n por parte del paciente7. Para conseguir la reconceptualizacio ´n del problema por parte del paciente, la educacio ´n sanitaria se presenta como una opcio ´n para provocar dicho cambio8. Adema ´s, existen estudios donde se ha demostrado la influencia de las variables psicolo ´gicas sobre la LMIC. En ellos se afirma que estas variables esta ´n afectadas por aspectos culturales, y entre ellos, en Espan ˜a el ma ´s determinante en estos casos es el nivel cultural9. Todo esto persigue reforzar, entre otros, el aspecto psicosocial, que afecta el grado de discapacidad en las personas con LMIC10. A pesar de la mayor persistencia del dolor en pacientes con LMIC, donde el efecto de la intervencio ´n resulta a priori
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Efectividad de fisioterapia multimodal en lumbalgia inferior que en pacientes que sufren lumbalgia meca ´nica inespecı´fica aguda11, consideramos que para la mejora sintoma ´tica ası´ como para aumentar la capacidad funcional en la LMIC, la combinacio ´n de la terapia manual, la educacio ´n y los ejercicios de estabilizacio ´n segmentaria se han demostrado efectivos. Adema ´s, para mejorar el taman ˜o del efecto (TE) clı´nico que presuponemos a la intervencio ´n conjunta de estas tres te´cnicas, se toma la opcio ´n de un disen ˜o con complementacio ´n de carrera acua ´tica (CA) en piscina profunda, que es el ejercicio aero ´bico intenso ma ´s factible para las personas con LMIC, que posee suficientes inferencias fisiolo ´gicas para mejorar el e´xito clı´nico. La base de la mejora del dolor cro ´nico se situ ´a en la activacio ´n del eje hipotala ´mico–pituitario–adrenal, indicando ası´ el uso de la CA en el tratamiento del LMIC, provocando, adema ´s, un aumento de los niveles de la concentracio ´n en plasma del cortisol de manera progresiva por encima del 60% del consumo ma ´ximo de oxı´geno11, lo que va a ayudar a la reduccio ´n del estre´s que sufre el paciente derivado del dolor12,13, que, siendo constante en paciente con LMIC, hace que los pacientes que la sufren tengan una tendencia depresiva incrementada14. Aunque todo va a depender tanto de la intensidad como de la duracio ´n del ejercicio, por tanto hablamos del umbral de la zona de transicio ´n aero ´bica–anaero ´bica (ZTAA)11. Un estudio ha demostrado que trabajando en la zona aero ´bica de este umbral, se consigue una disminucio ´n significativa comparada con otras modalidades pasivas de fisioterapia debido a la activacio ´n del eje hipotala ´mico–pituitario–adrenal15, utilizando como base la alteracio ´n que sufren los pacientes con LMIC de este eje16. El uso de la CA en profundidad tambie´n posee una justificacio ´n biomeca ´nica. E´sta se basa en la descompresio ´n que recibe la columna lumbar en comparacio ´n con la carrera en banda rodante y la CA sin profundidad, utilizando para ello medidas precisas de la estatura corporal (talla), donde se establecen diferencias significativas a favor de la CA en profundidad tras el estre´s inducido por el tipo de ejercicio17. Adema ´s, la CA en profundidad ofrece garantı´as del predominio aero ´bico con modificaciones en todos los para ´metros funcionales de movilidad, fuerza y resistencia, ası´ como mejoras cardiometabo ´licas, correlacionadas negativa y significativamente con el grado de incapacidad y el dolor18. Adema ´s, mediante indicadores de la frecuencia cardı´aca y las escalas subjetivas de esfuerzo, se consigue un adecuado control y seguimiento19. La CA ha demostrado la capacidad de prolongar el efecto beneficioso sobre la capacidad funcional tras etapas previas de ejercicio fı´sico en tierra20. Se ha conseguido demostrar una tasa menor de recaı´das en lumbalgia meca ´nica inespecı´fica y otras lesiones derivadas del ejercicio cuando fueron comparadas con otros programas cuya base era el entrenamiento en tierra en grandes muestras de militares21. De la misma manera, se ha demostrado su eficacia como alternativa, para jo ´venes22, mayores23 y media edad24, a otros entrenamientos aero ´bicos. Ası´, su efectividad clı´nica tambie´n se ha demostrado en muy distintas afecciones de origen musculoesquele´tico con evidentes repercusiones meca ´nicas, como son la fibromialgia25, la osteoartritis de rodilla y cadera26 y la artritis reumatoide27. Sin embargo, a pesar de las inferencias fisiolo ´gicas y las evidencias clı´nicas encontradas en la literatura me´dica, no
19 se ha hallado ningu ´n ensayo clı´nico en la efectividad de la CA sobre la LMIC. Es por esto que hemos decidido incorporar una suplementacio ´n en el grupo con este tipo de ejercicio fı´sico en un modelo pragma ´tico de investigacio ´n. El uso de un disen ˜o con evaluacio ´n previa en el postest posee una utilidad documental que permite recoger los cambios de la vida de las personas de una manera fiable, ya que son ellas mismas las que evalu ´an el cambio percibido y, por tanto, producido28. El incremento del conocimiento del programa de intervencio ´n sobre la patologı´a del paciente hace que, en determinados estudios, el uso de la recogida de muestras, con la secuencia temporal pre y postintervencio ´n, pueda estar alterada debido a la reconceptualizacio ´n del problema que posee el paciente. Para resolver este problema, se puede alterar la secuencia haciendo una recogida con cara ´cter retrospectivo a la intervencio ´n, haciendo que el paciente responda dos veces a los cuestionarios que se le facilitan, de manera que una respuesta haga referencia al estado actual y la segunda a co ´mo se encontraba antes de comenzar el tratamiento. La segunda respuesta de cada pregunta es en realidad el pretest del estudio, pero se le proporciona en el momento en el que el paciente ha adquirido un conocimiento del programa de intervencio ´n adecuado, haciendo que su respuesta sea ma ´s veraz28. Nuestra hipo ´tesis es que el dolor, el estado de salud fı´sico y mental, la discapacidad funcional mejoran con la intervencio ´n de fisioterapia multimodal complementada con la CA. Nuestro objetivo es, por tanto, evaluar el TE de la intervencio ´n y si existe alguna diferencia significativa dentro del grupo una vez finalizado el programa de intervencio ´n.
Material y me ´todo Disen ˜o: estudio experimental prospectivo con evaluacio ´n previa en el postest con un grupo con intervencio ´n segu ´n fisioterapia multimodal complementado con CA en piscina profunda. Sujetos: los participantes de este estudio son personas con LMIC. Se han utilizado como criterios de inclusio ´n el dolor lumbar no especı´fico, sin irradiacio ´n a miembros inferiores, de ma ´s de doce semanas de evolucio ´n–instauracio ´n, mientras que se ha excluido a aquellos pacientes que han rechazado participar en el estudio, que sufrı´an procesos a ´lgidos en el raquis lumbar como consecuencia de una patologı´a espinal especı´fica, dolor de la raı´z del nervio/ dolor radicular, un proceso infeccioso, neopla ´sico, meta ´stasis, osteoporo ´tico, artrı´tico o fracturas, ası´ como aquellos que mostraban un deterioro cognitivo de cualquier etiologı´a y la intolerancia al ejercicio fı´sico por cualquier causa. Ası´, considerando todos los aspectos anteriores, el nu ´mero total de sujetos que participaron fue 43; su evolucio ´n hasta que entraron en el estudio se puede observar en el respectivo diagrama de flujo (fig. 1). Fue solicitada una autorizacio ´n a la Comisio ´n de E´tica e Investigacio ´n de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ma ´laga. Se mantuvieron los principios de confidencialidad y autonomı´a de la persona, mediante la solicitud del
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Atención primaria
A.I. Cuesta-Vargas et al
Auto-derivado
Atención secundaria
Área de salud del PMDT Servicio de fisioterapia No voluntarios Voluntarios reclutados n = 43 Incluidos n = 43
Excluidos n=0 Grupo de intervención n = 43
Perdidas n=0 Valoración final e inicial n = 43
Figura 1
consentimiento informado escrito y segregacio ´n de datos para garantizar el anonimato en todo momento. A todos ellos se les paso ´ al finalizar del estudio, diferentes escalas y cuestionarios para poder medir resultados clı´nicos de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio. Para evaluar su grado de incapacidad fı´sica mediante RolandMorris Questionnaire, validado por Roland y Morris29 (1983), por medio de su versio ´n espan ˜ola validada por Kovacs et al30 (2002) con altos ´ndices ı de fiabilidad (0,87), el dolor mediante la escala visual analo ´gica31, el estado general de salud mediante el SF-12 validado para lumbalgia por Luo et ´n al (2003)32 con una fiabilidad (0,70) y adaptado de la versio extensa SF-3633, del cual se obtienen dos variables: el estado general de salud fı´sica (EGSF) y el estado general de salud mental (EGSM) y la calidad de vida mediante el cuestionario EuroQoL 5D34 (EQ-5D) que posee una fiabilidad de entre 0,86 y 0,9035 y validado en espan ˜ol por Badı´a36. Un artı´culo reciente determina la falta de fiabilidad y validez de las propiedades psicome´tricas del instrumento EQ-5D para los resultados clinicos de la lumbalgia; sin embargo, al ser utilizado junto con otros instrumentos en el mismo estudio y ampliamente estudiado como indicador de calidad de vida relacionada con la salud (aquı´ una referencia de la fundacio ´n EuroQoL) creemos interesante su incorporacio ´n no como medida principal de resultado, pero sı´ secundaria y para determinar el nivel basal de la muestra para encuadrar los resultados con anteriores y futuros estudios37. Estos cuestionarios fueron respondidos al finalizar la intervencio ´n y fueron realizados dos veces, donde en una se respondı´a al estado actual tras el tratamiento con fisioterapia basada en la evidencia ma ´s carrera acua ´tica y la segunda hacı´a referencia al estado en el que el paciente se encontraba antes de comenzar con el programa de intervencio ´n. Programa de intervencio ´n: la intervencio ´n del procedimiento de fisioterapia multimodal consta de los siguientes puntos: Valoracio ´n individual: formando parte del procedimiento del centro con la aplicacio ´n ASETER 2.038, se realiza una
entrevista clı´nica general. Con el objetivo de evaluar las capacidades funcionales, inicialmente, se realiza especı´ficamente una valoracio ´n personal, que se centra en la definicio ´n de los de´ficits o estados subo ´ptimos funcionales individuales, de manera que sean tomados en consideracio ´n para la prescripcio ´n del ejercicio ma ´s efectivo segu ´n las distintas capacidades. Durante la entrevista clı´nica se entrega el deca ´logo de lumbalgia, se incentiva el papel activo del paciente en el programa, ası´ como se efectu ´a un ‘‘contrato’’ de condiciones basadas en la adherencia terape´utica y el cumplimiento del programa. Programa individual de ejercicio fı´sico terape´utico tres veces por semana durante 8 semanas. La terapia manual para la normalizacion del movimiento40 y la ensen ˜anaza de la estabilizacio ´n segmentaria42 esta ´ integrada en el tiempo de ejecucio ´n grupal de ejercicios, ası´ como el desarrollo de la educacio ´n sanitaria desde un deca ´logo ba ´sico. La estructura de ejercicio fı´sico se basa en la mejora de las capacidades fı´sicas de la evaluacio ´n inicial individual, y con una ejecucio ´n en grupo. Para ello se realiza una sesio ´n de 60 min, estructurada del siguiente modo: 15 min dedicados a la mejora de la movilidad mediante terapia manual y estiramientos de las principales cadenas musculares, 15 min para el control motor de estabilizacio ´n lumbope´lvico y 30 min dedicados a la resistencia y el fortalecimiento muscular. El procedimiento para la mejora funcional de la fuerza y resistencia muscular se realiza por medio de ejercicios isoto ´nicos, isome ´tricos y sine ´rgicos, compilando todas las manifestaciones neuromusculares implicadas en los patrones deficitarios en los sujetos con LMIC39,43. La suplementacio ´n consta de ejercicio aero ´bico mediante CA en piscina profunda con ayuda de un cinturo ´n especial de flotacio ´n, el ejercicio fue continuo durante 20 min y se procuro ´ una intensidad controlada en la ZTAA. Con unas cargas de trabajo individualizadas a partir de un test inicial individual, con intensidades crecientes entre 2 a 4 mmol de lactatemia de forma gradual durante las 8 semanas, usando indicadores de frecuencias cardı´acas para control de la intensidad de ejercicio. El tiempo total por sesio ´n de CA se realizo ´ en 20 min de forma continua, siendo supervisada por un fisioterapeuta tanto la te ´cnica45 (fig. 2), como el control de la intensidad por medio de la adecuacio ´n a la respuesta de frecuencia cardı´aca y no a la velocidad de carrera o la distancia recorrida.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Columna lumbar neutra Simulación carrera Línea de los hombros Flexión de hombros con codos 90° Muñecas bajo el agua a menos de 5 cm Manos cerradas y sostenidas Movimiento cíclico de piernas Flexión de cadera de 70° Relajación del tobillo (efecto adverso de carrera)
10. Inclinación del tronco menor a 10° (correlación con la cadera)
Figura 2
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Efectividad de fisioterapia multimodal en lumbalgia
Ana ´lisis estadı´stico Los datos fueron recogidos en una base de datos realizada a partir de la informacio ´n que ha sido registrada por los cuestionarios autoadministrados. El ana ´lisis estuvo orientado a la bu ´squeda de las diferencias significativas entre las variables de calidad de vida, dolor y estado de salud general. Posteriormente se realizo ´ una estadı´stica descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersio ´n de las variables de estudio. Los ana ´lisis fueron efectuados con el software SPSS 15.0. Para realizar el ana ´lisis estadı´stico, primero se realizo ´ la prueba de Kolmogorov–Smirnov para determinar la normalidad de la muestra. A aquellas muestras que resultaron parame´tricas se les realizo ´ la prueba t de Student, mientras que a las que resultaron no parame ´tricas se les realizo ´ el test de Wilcoxon.
Resultados Cuarenta y tres pacientes fueron reclutados para el estudio. Las caracterı´sticas de la muestra se pueden observar en la tabla 1. Los resultados se muestran en la tabla 2.
Discusio ´n Tras el presente estudio podemos verificar la hipo ´tesis en cuanto a que el dolor, el estado de salud fı´sico y mental y la discapacidad funcional mejoran significativamente con la intervencio ´n de fisioterapia multimodal complementada con la CA. Adema ´s, el TE de la intervencio ´n experimental presenta una magnitud relevante clı´nicamente. Por tanto, la evaluacio ´n del TE de la intervencio ´n queda satisfecha, Tabla 1
Datos descriptivos de la muestra
Edad, an ˜os Sexo, mujeres–hombres Peso, kg Altura, cm ´Indice de masa corporal, kg/m
Tabla 2 Variable
EGSF EGSM EuroQoL-5D EuroQol-EVA GIF (RMQ) EVA
4877,97 28–15 66,95712,44 163,4677,40 24,93873,90
21 superando el 20% en las variables de resultado del dolor y la calidad de vida. El programa de intervencio ´n multimodal se muestra muy efectivo en la reduccio ´n del dolor. La razo ´n puede encontrarse en la intensidad de trabajo, ya que trabajando en la ZTAA se consigue activarla, pudiendo ser la participacio ´n de e ´ste la que provoque dicha reduccio ´n15 en sujetos 16 con LMIC . La actividad fı´sica basada en carrera de alta intensidad ha demostrado en otros estudios, al igual que en e´ste, cambios muy significativos para el dolor y el grado de incapacidad fı´sica con respecto a grupos controles inactivos fı´sicamente15. Podemos afirmar que el procedimiento de intervencio ´n es clı´nicamente relevante tomando como base los datos obtenidos en el presente. Asimismo, podemos afirmar tambie ´n que los cambios intragrupo producidos son algo mayores que los presentados en un metaana ´lisis reciente sobre intervenciones de ejercicio terape´utico sobre LMIC con 10,20 mm (IC 95%: 1,31 a 19,09) en la escala visual analo ´gica de dolor46. Adema ´s, resultan coincidentes con otros estudios con intervenciones similares, donde se muestran cambios medios de dolor intragrupo de 34 mm (IC 95%: 21 a 48)47, 19 mm (IC 95: 2,5 a 1,3)48, 15 mm (IC 95: 2,3 a 0,7)41 y 30 mm (IC 95: 0 a 9)51. Los resultados con respecto al grado de incapacidad fı´sica esta ´n en consonancia con los aportados por otros autores46. Comparando los resultados intragrupo de nuestro estudio con ensayos ma ´s especı´ficos pero con propuestas de intervencio ´n similares49, los resultados presentados son parecidos en la disminucio ´n del grado de incapacidad en 3,5 (IC 95%: 1,3 a 6,2)47, 3,9 (IC 95%: 2,0 a 5,8)8, 5,2 (IC 95%: 3,6 a 6,7)48 y 1,8 (IC 95%: 0,9 a 2,7)50. Cuando hablamos de tratamientos similares al presente estudio nos referimos a programas de ejercicios con integracio ´n de te ´cnicas de educacio ´n sanitaria y terapia manual. Tambie´n cuando el disen ˜o de la prescripcio ´n de ejercicio esta ´ basado en la prescripcio ´n individual se han demostrado diferencias sobre el dolor y el grado de incapacidad fı´sica51. Las intervenciones donde parte del programa se desarrolla en el medio acua ´tico, cuando se comparan con controles o intervenciones ineficaces, demuestran una significacio ´n en los cambios tanto en el dolor como en el grado de incapacidad fı´sica52. Sin embargo, no se obtienen
Ana ´lisis de diferencia entre grupo postintervencio ´n Intervencio ´n
Diferencia
Pre
Post
40,52 44,53 0,509 47,72 7,62 64,84
48,08 49,36 0,78 71,88 4,80 30,00
7,561(79,77) 4,824 (713,49) 0,275(70,26) 24,786 (722,45) 2,780 (74,66) 35,524 (728,86)
IC 95%
Significacio ´n
Inferior
Superior
10,57 8,98 0,35 31,78 1,31 26,53
4,55 0,67 0,19 17,79 4,25 44,52
0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001
EGSF: estado general de salud fı´sica; EGSM: estado general de salud mental; EVA: escala visual analo ´gica; GIF: grado de incapacidad fı´sica; IC: intervalo de confianza; RMQ: Roland Morris Questionnaire. Diferencias significativas con la prueba t para muestras apareadas. Significacio ´n calculada mediante la prueba de Wilcoxon.
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22 mejoras clı´nicamente relevantes al evaluar los cambios desde el punto de partida53, aunque sı´ estadı´sticamente significativas52,54. Por otro lado, cuando la comparacio ´n se ha realizado con otro programa de ejercicio terape´utico pero en seco, no se encontraron diferencias significativas en el dolor54. Consideramos importante aclarar que, a diferencia del presente estudio, estos disen ˜os consistı´an en protocolos no individualizados de ejercicios analı´ticos de baja intensidad basados en agua, sin integracio ´n de otras medidas efectivas como las integradas en nuestro estudio, es decir, la terapia manual, el ejercicio en seco y la educacio ´n sanitaria44. Los resultados muestran una respuesta positiva del grupo, no so ´lo estadı´stica, sino tambie´n clı´nica. Se consideran mejoras clı´nicamente relevantes los decrementos del 20% en la escala de dolor55. A diferencia de lo que sucede en el dolor, se consideran mejoras clı´nicamente relevantes los decrementos del 10% en las escalas de grado de incapacidad fı´sica55. La aportacio ´n principal del presente estudio es que aun siendo un ensayo pragma ´tico, compilar en una misma intervencio ´n la CA de alta intensidad junto con las intervenciones ma ´s so ´lidas para la lumbalgia, nos permite determinar en una intervencio ´n el TE ma ´ximo alcanzable con el conocimiento cientı´fico de alta calidad disponible, con el limite de conocer la aportacio ´n parcial al TE de cada subparte de la intervencio ´n. Siguiendo las indicaciones realizadas por Deyo et al56, se ha incorporado la evaluacio ´n del estado general de salud fı´sica en las intervenciones de fisioterapia y LMIC. En un estudio realizado por Bronfort et al57 se evaluaron las diferencias en el estado general de salud (EGS) en una poblacio ´n con LMIC, tras realizar tres tipos de intervenciones: terapia manual y ejercicios de fortalecimiento, terapia manual y ejercicios de movilidad y antiinflamatorios no esteroideos, y aunque todos presentaron diferencias en el EGSF y el EGSM, comparado desde las condiciones iniciales, ninguna presento ´ entre sı´ diferencias significativas ni relevancia clı´nica entre sı´. Por tanto, al igual que el presente estudio, presenta cambios preintervencio ´n y postintervencio ´n, pero con un disen ˜o para medir la aportacio ´n al EGS no fue posible determinar el peso de cada subparte; es por esto que tal vez agrupar en intervenciones multimodales y realizar ensayos pragma ´ticos nos permita verificar directamente la relevancia clı´nica de la intervencio ´n. Al igual que el grado de incapacidad fı´sica, se consideran mejoras clı´nicamente relevantes los incrementos del 10% sobre el EGS58. Los resultados del EGSF intragrupo esta ´n en consonancia con otros autores con valores en el grupo experimental de 7,561 puntos (IC 95%: 10,566 a 4,555) frente a los resultados de Cairns et al48 de 8,5 (IC 95%: 4,7 a 12,3). Sin embargo, los resultados no se muestran coincidentes con el mismo estudio cuando hablamos de EGSM, ya que existe una diferencia en la significacio ´n de los resultados obtenidos48. El trabajo efectuado se situ ´a en consonancia con los recientes trabajos que clasifican la LMIC, considerando la magnitud de la relevancia clı´nica como consecuencia de la variabilidad de cada sujeto en las diferentes estrategias de intervencio ´n fisioterape´utica. Esta variabilidad se asocia a los cambios que cada capacidad funcional experimenta en los diferentes momen-
A.I. Cuesta-Vargas et al tos59. Lo que se pretendı´a era realizar una evaluacio ´n, siguiendo las indicaciones de otros autores en estudios precedentes, de las intervenciones manuales al inicio60, el progresivo aprendizaje motor del control del sistema local que estabiliza la zona lumbar61, la progresio ´n de cargas en la fuerza y la resistencia muscular, la progresiva adaptacio ´n en la ZTAA durante la CA en el grupo, como estrategia para conseguir un aumento del TE clı´nico desde el inicio.
Conclusiones 1. El presente procedimiento multimodal complementado con CA produce sobre la LMIC un TE clı´nicamente muy relevante para el dolor y la calidad de vida mientras que resultan relevantes para el grado de incapacidad fı´sica, el EGSF y el EGSM. 2. Una planificacio ´n mediante estrategias individuales en la intervencio ´n partiendo de la evaluacio ´n inicial y considerando la evolucio ´n del paciente ofrece resultados muy relevantes en pacientes con LMIC. 3. La consecucio ´n de los objetivos se obtiene mediante el cumplimiento del programa, y e´ste viene favorecido por las estrategias conductuales y el control del programa de ejercicio individualizado. 4. La modulacio ´n neuroendocrina del dolor cro ´nico en la LMIC puede estar favorecida por el ejercicio aero ´bico de alta intensidad en la ZTAA mediante la CA, el cual es un ejercicio factible para esta poblacio ´n.
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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