ORIGINALES
Ecografía con contraste de segunda generación (SonoVue®) en la valoración del tratamiento percutáneo del carcinoma hepatocelular. Comparación con la TC multifásica Ramón Vilanaa • Luis Bianchia • Carlos Nicolaua • Montserrat Garcíaa • Mattia Squarciaa • Marcelo Sáncheza • Carmen Ayusoa • Neus Ruscalledaa • Margarita Salab • Maria Varelab • Josep Maria Llovetb • Jordi Bruixb • Concepción Brua a
Servicio de Radiodiagnóstico. Centre de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Clínic. Barcelona. Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas. Hospital Clínic. Barcelona. España.
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Second-generation Ultrasound Contrast Agents (SonoVue®) in the Evaluation of Percutaneous Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Comparison with Multiphase CT Objetivo: Determinar la eficacia de la ecografía con contraste (EC) de segunda generación en la valoración del tratamiento percutáneo del carcinoma hepatocelular (CHC), tanto de una forma precoz (< 24 h), como al mes después del tratamiento. Asimismo, se analiza la utilidad de la tomografía computarizada (TC) en la valoración inmediata después del tratamiento, hecho cuestionado hasta el momento. Material y métodos: Se han incluido en el estudio 30 pacientes afectados de CHC de pequeño tamaño, no tributarios de resección quirúrgica, tratados mediante alcoholización o radiofrecuencia. Antes del tratamiento, pasadas menos de 24 h de tratamiento, y 1 mes postratamiento efectuaron una EC (con software especial de contrastes y bajo índice mecánico) y una TC multifásica. Se compararon los hallazgos de las exploraciones a las 24 h (EC y TC) y los de la EC 1 mes postratamiento con los de la TC al mes (gold standar). Resultados: Valorado con TC al mes, el tratamiento percutáneo obtuvo una respuesta completa en 22 de los 30 pacientes. La EC y la TC realizadas antes de las 24 h postratamiento obtuvieron, respectivamente, los siguientes resultados: sensibilidad (S), 12,5 (28,5%); especificidad (E), 95,4 (95,4%); rentabilidad diagnóstica (RD), 73,3 (79,3%); valor predictivo positivo (VPP), 50 (66%); valor predictivo negativo (VPN), 75 (80,6%). Los resultados de la EC realizada al mes postratamiento fueron: S, 87,5%; E, 95,4%; RD, 93,3%; VPP, 87,5%, y VPN, 95,4%. Conclusión: La EC y la TC realizadas antes de las 24 h postratamiento tienen escasa utilidad para detectar la persistencia tumoral valorada de forma inmediata postratamiento. Dados los buenos resultados de la EC realizada al mes postratamiento, esta exploración podría sustituir a la TC para valorar la necesidad de nuevos tratamientos. Palabras clave: Contraste ecográfico. SonoVue. Tratamiento percutáneo del carcinoma hepatocelular. Carcinoma hepatocelular. Este estudio ha sido subvencionado por la Beca de Investigación SERAM 2003. Correspondencia:
Objective: to determine the efficacy of ultrasonography using second-generation contrast agents (CUS) in the evaluation of percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma (HCC), both for early evaluation (< 24 hours) and for evaluation one month after treatment. Likewise, the usefulness of computerized tomography (CT) for evaluation immediately after treatment, to date controversial, is assessed. Material and methods: A total of 30 patients with small-sized HCC without indications for surgery treated by radiofrequency ablation or alcohol injection were included in the study. All patients underwent CUS (using special contrast software and low mechanical index) and multiphase CT prior to treatment, within 24 hours of treatment, and one month after treatment. CT findings one month after treatment were taken as the gold standard. Findings at CUS and CT examination within 24 hours of treatment and CUS findings at one month were compared with the gold standard. Results: CT performed one month after percutaneous treatment found a complete response in 22 of the 30 patients. Comparison of CUS and CT findings within 24 hours of treatment with the gold standard yielded the following results: (CUS/CT) Sensitivity (S) = 12.5/28.5%, specificity (SP) = 95.4/95.4%, diagnostic yield (DY) = 73.3/79.3%, positive predictive value (PPV) = 50/66%, negative predictive value (NPV) = 75/80.6%. The results of CUS performed one month after treatment were : S = 87.5%, SP = 95.4%, DY = 93.3%, PPV = 87.5% and NPV = 95.4%. Conclusion: CUS and CT performed within 24 hours of treatment are of little use in detecting tumor persistence immediately after treatment. Given the good results obtained using CUS one month after treatment, this technique could substitute CT to assess the need for retreatment. Key words: Ultrasound contrast, SonoVue, percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma, hepatocellular carcinoma.
RAMON VILANA. Sección de Ecografía. Servico de Radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
[email protected] Recibido: 27-IV-2004 Aceptado: 13-VII-2004 39
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os tratamientos percutáneos del carcinoma hepatocelular (CHC) que más se utilizan son la inyección intratumoral de etanol (IIE) y la radiofrecuencia (RF). Para valorar la eficacia de ambos tratamientos se pueden utilizar la ecografía (US), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). El dato principal en que se basan las técnicas de imagen para decidir si un tumor está suficientemente tratado, es la detección o ausencia de áreas vascularizadas en el interior del tumor. Estas áreas, representativas de tumor viable, suelen identificarse por la captación de contraste en la fase arterial de la TC y/o RM dinámica1-5 y por la detección de registros Doppler/ Doppler color en el interior de la lesión6-12. Actualmente, la técnica de imagen aceptada como la ideal para valorar la respuesta al tratamiento es la TC multifásica realizada al mes después de finalizado el tratamiento13.La utilización de la biopsia para valorar la respuesta al tratamiento percutáneo puede tener una alta incidencia de falsos negativos, por lo que está en desuso. Con ecografía existe la posibilidad de estudiar la vascularización de los tumores mediante duplex-Doppler, Doppler-color (DC), power Doppler (PD)14-17. Sin embargo, los tumores de pequeño tamaño suelen tener vascularización escasa y por tanto difícil de detectar. En los últimos años se han valorado diferentes tipos de potenciadores de señal Doppler cuyo objetivo es mejorar la detección de las diferentes estructuras vasculares de modo que se puedan identificar vasos de pequeño calibre o con velocidades lentas. De esta forma se puede llegar a conseguir una buena caracterización de los tumores hepáticos18-22.
noVue® en la valoración de la respuesta al tratamiento percutáneo del CHC (inmediato y al mes), comparando los resultados con los obtenidos en la TC multifásica al mes. Además, se ha evaluado la utilidad de la TC en el control inmediato postratamiento.
Varios estudios han comparado la utilidad de diferentes técnicas de ecografía administrando contraste o potenciadores de señal con la TC con contraste, antes y después de la aplicación de la IIE o la RF en el CHC, y han obtenido una buena correlación entre ambas técnicas de imagen (entre el 66 y el 100%). Algunos de estos trabajos incluyen tumores de hasta 7 cm, lo que puede explicar la gran facilidad de visualización de la vascularización tumoral8-12. A pesar de los buenos resultados obtenidos por varios autores mediante Levovist® (potenciador de señal a base de galactosa), existían dificultades para estudiar la microvascularización tumoral, especialmente en tumores en situación profunda y en localizaciones con interferencias en el registro color por el latido cardíaco. Por este motivo se han seguido evaluando nuevos contrastes y técnicas ecográficas que permitan valorar la microvascularización tumoral en las distintas fases de los estudios dinámicos hepáticos y durante un prolongado período, sin que se vean artefactuados por la localización y el movimiento.
A todos los pacientes se les realizó una ecografía con contraste (EC) y una TC multifásica antes del tratamiento, dentro de las 24 h posteriores al tratamiento y un mes después del tratamiento.
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Los nuevos contrastes ecográficos de segunda generación, contienen burbujas de gas más estables y duraderas, y presentan un mayor efecto armónico, permitiendo estudiar la vascularización tumoral durante un período más prolongado que los primeros, ya que puede realizarse el estudio con un índice mecánico (IM) más bajo y, por tanto, se destruyen menos burbujas. Por este motivo se consigue efectuar, mediante softwares especiales, una exploración dinámica de las distintas fases vasculares (arterial/portal/equilibrio) similar a lo que se realiza con la TC helicoidal multifásica. El SonoVue® (Braco, Milán, Italia) es un contraste ecográfico de última generación, compuesto por hexafluoruro de azufre (SF6). Este contraste se ha ensayado en múltiples protocolos de investigación y ya se está utilizando desde hace tiempo en otro tipo de exploraciones ecográficas (cardíacas, vasculares, etc.) con buenos resultados, sin que se hayan presentado reacciones adversas graves23-28. Se han publicado estudios que valoran la utilidad del SonoVue® en la caracterización de lesiones focales hepáticas29-31. El presente estudio va dirigido a valorar la utilidad de la ecografía con software específico de contraste y la administración de So-
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MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes En el estudio se han incluido 30 pacientes afectados de CHC único menor de 5 cm, o con un máximo de 3 tumores de un diámetro igual o menor de 3 cm cada uno de ellos, no tributarios de resección quirúrgica, que fueron tratados percutáneamente mediante alcoholización (25 pacientes) o RF (5 pacientes). Las características clínicas de los pacientes se detallan en la tabla 1. Se excluyeron los pacientes tratados previamente con IIE, RF o embolización arterial, los pacientes alérgicos al contraste yodado, ya que no podrían tener un control dinámico mediante TC y no podría realizarse el estudio comparativo, y los pacientes que no diesen su consentimiento para participar en el estudio. El diagnóstico tumoral se realizó mediante estudio citológico por punción percutánea en 24 pacientes y por coincidencia de dos técnicas de imagen en seis pacientes (según los criterios determinados en la conferencia de expertos europeos celebrada en Barcelona en 2000)13.
Material Para efectuar las exploraciones ecográficas se utilizó un equipo Sequoia (Acuson, Siemens Corporation, California, USA) con transductor convex multifrecuencia. Las imágenes ecográficas se obtuvieron con un software específico de contraste (Coherent Contrast-Imaging) usando imágenes en tiempo real con bajo IM de 0,2. El contraste ecográfico que se administró fue SonoVue® (Bracco, Italia). SonoVue® está compuesto de 25 mg de polvo estéril, no pirógeno, liofilizado, cubierto de SF6 en fase gaseosa. El polvo liofilizado está compuesto de polietilenglicol, fosfolípidos y ácido palmítico. Cada vial de 25 mg debe combinarse con una ampolla de 5 ml de solución salina (NaCl al 0,9%).El aparato de TC utilizado fue un Somaton Plus 4 (Siemens Medical Systems, Enlargen, Germany). El contraste yodado no iónico inyectado fue Ultravist 300 (Schering G-Berlin) o Omnipaque 300 (Amersham Health, Oslo, Noruega). Para su ad-
TABLA 1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Datos epidemiológicos Edad (años) media ± DE 64 ± 10 Sexo (V/M) 19/11 Etiología: VHC/VHB/alcohol/otras 25/1/1/2 Datos tumorales Forma de diagnóstico: biopsia/técnica de imagen 24/6 Tamaño (mm) 24,8 ± 6,1 Grado diferenciación (I/II/III) 9/10/1 I: bien diferenciado; II: moderadamente diferenciado; III: mal diferenciado. DE: desviación estándar; M: mujer; V: varón; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
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ministración se utilizó una bomba inyectora Angiomat CT (Liebel-Flarshein Company, Cincinatti, Ohio, USA).
Método 1. Antes de iniciar la primera sesión de tratamiento percutáneo, se practicaron: — Ecografía basal, anotando las características del tumor: tamaño, localización, aspecto ecográfico y existencia de cápsula. — Ecografía con software de contraste tras la administración de SonoVue®: el contraste ecográfico se inyectó por vía intravenosa. Se administraron 2,4 ml de SonoVue® en forma de bolo (inyección rápida). Se repitió la dosis en caso de que no se obtuviera una correcta visualización de la arquitectura vascular hepática. Se exploró el tumor de forma continuada y durante un período de 5 min, para poder captar las distintas fases vasculares (arterial, portal, equilibrio). Todas las exploraciones se grabaron en videocasete de forma dinámica para poder ser revisadas y evaluadas posteriormente.Se anotó la fase vascular en que se observa captación y la forma de captación (central, periférica, completa, etc.). Estas exploraciones ecográficas se realizaron inmediatamente antes del tratamiento percutáneo. —TC multifásica hepática: en todos los pacientes se realizó un estudio basal, en fase arterial con detección automática de la llegada de contraste a la aorta y en fase portal a los 60-70 s, y de equilibrio a los 3 min después del inicio de la inyección de 120 ml de contraste yodado no iónico a 3-4 ml/s mediante bomba inyectora. El grosor de corte fue de 5 mm con un pitch de 1,5 en la fase arterial y portal, y de 8 mm con un pitch de 1,5 en las otras fases del estudio. Las exploraciones se realizaron entre 24 h y 15 días antes de la aplicación del tratamiento. Se anotaron las características del tumor (tamaño, localización), si existía captación de contraste y en qué fase del estudio se producía dicha captación.
sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la rentabilidad diagnóstica (RD) de la EC y la TC a las 24 h, y de la EC al mes postratamiento. La concordancia entre la detección de vascularización de dos técnicas de imagen, se realizó mediante el test de concordancia kappa (k). Se considera máxima concordancia a k = 1, buena a k = 0,61-1, moderada a k = 0,41-0,6 y mala a k < 0,40. RESULTADOS Todos los tumores valorados antes del tratamiento mediante ecografía con SonoVue® presentaron hipercaptación en fase arterial. Con el primer ciclo de tratamiento percutáneo (cinco sesiones de IIE o una de RF) se consiguió una respuesta completa inicial en 22 de los 30 (73%) pacientes en la evaluación realizada al mes. Los resultados obtenidos en la detección de tumor residual viable postratamiento con la EC realizada a las 24 h y la utilidad de la TC realizada a las 24 h postratamiento, en comparación con la TC realizada al mes se detallan en la tabla 2. TABLA 2 RESULTADOS DE LA EC (24 H Y UN MES) Y TC (24 H)
COMPARADOS CON LA TC AL MES POSTRATAMIENTO
Sensibilidad Especificidad Rentabilidad diagnóstica Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
TC 24 h
EC 1 mes
12,5% 95,4% 73,3% 50% 75%
28,5% 95,4% 79,3% 66,6% 80,7%
87,5% 95,4% 93,3% 87,5% 95,4%
EC: ecografía con software de contraste + SonoVue®; TC: tomografía computarizada.
2. Valoración postratamiento. En el plazo de las primeras 24 h y 1 mes postratamiento, se llevaron a cabo: — TC helicoidal hepática multifásica.
EC 24 h
TABLA 3 EXISTENCIA DE PROCESO INFLAMATORIO PERITUMORAL EN LA TC INMEDIATA POSTRATAMIENTO
— Exploración ecográfica basal y con contraste. Los resultados de ambas exploraciones se compararon con los obtenidos en la TC realizada al cabo de 1 mes (considerada gold standar). Se consideró la existencia de necrosis tumoral completa en las exploraciones con EC y TC cuando no se apreciaron captaciones anómalas de contraste en el interior de la lesión. En los pacientes en que la TC al mes no mostró tumor viable y en la ecografía con SonoVue® se apreciaron áreas captantes, se realizó una punción aspirativa para estudio citológico de la zona sospechosa. Todas las exploraciones de US + SonoVue® y TC se valoraron sin conocer el resultado de la otra técnica. Las EC se valoraron de forma independiente por 3 médicos expertos en ecografía, que eran los que habían efectuado los tratamientos percutáneos. Las TC se valoraron por 2 médicos expertos en TC, mediante consenso.
Halo hiperémico perilesional Global (n = 29)* FN (n = 5) VP (n = 2)
17/29 (58,6 %) 4/5 (80%) 1/2 (50%)
FN: falsos negativos de la TC realizada < 24 h postratamiento; VP: verdaderos positivos de la TC realizada < 24 h postratamiento *En uno de los 30 pacientes incluidos en el estudio no se pudo realizar el control inmediato con EC por problemas técnicos.
TABLA 4 EXISTENCIA DE GAS EN LA EC INMEDIATA POSTRATAMIENTO Gas
Recogida de datos y método estadístico Las observaciones en las diferentes exploraciones se anotaron en una hoja de recogida de datos y se introdujeron en el programa estadístico SPSS para su posterior análisis. Se determinaron la 41
Global (n = 30) FN (n = 7) VP (n = 1)
19/30 (63%) 4/7 (57%) 0/1 (0%)
EC: ecografía con software de contraste + SonoVue®; FN: falsos negativos de la EP realizada < 24 h postratamiento; VP: verdaderos positivos de la EP realizada < 24 h postratamiento.
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B A Fig. 1.—Carcinoma hepatocelular tratado percutáneamente. Halo hipercaptante periférico en la tomografía computarizada (TC) realizada antes de las 24 h postratamiento. A) Lesión tratada con captación anular periférica debido al proceso inflamatorio inmediato postratamiento (flechas). B) En la TC de control realizada al mes postratamiento se aprecia una desaparición del halo captante peritumoral observado en la TC realizada inmediatamente postratamiento (A), lo que indica una necrosis completa del tumor.
La existencia de proceso inflamatorio peritumoral en la TC y de gas en la EC realizadas de forma inmediata postratamiento, se detallan en las tablas 3 y 4. El proceso inflamatorio se observó en el 58,6% del total de los pacientes (fig. 1) y en el 80% (4/5 casos) de los pacientes en los que la TC no consiguió diagnosticar los restos tumorales viables a las 24 h (tabla 3). En uno de estos cinco casos, la TC al mes mostró una captación lineal periférica y en los otros cuatro, los restos tumorales se mostraron como pequeños nódulos periféricos. En los dos casos en que la TC inmediata consiguió detectar correctamente los restos tumorales, éstos presentaban un aspecto nodular periférico y eran de pequeño tamaño. En un caso de falso positivo, la TC a las 24 h detectó un pequeño nódulo periférico que no se confirmó en la TC al mes.
La existencia de gas intratumoral se observó en el 63% de todos los pacientes y en el 57% de los pacientes en los que no se consiguió detectar los restos tumorales (fig. 2). En el único caso en que la EC realizada en el postratamiento inmediato consiguió detectar los restos tumorales viables, no existía acúmulo de gas en el interior del tumor. En ningún caso existió gas ni inflamación peritumoral en las exploraciones practicadas un mes postratamiento. La S, la E y la RD de la EC realizada un mes postratamiento fueron del 87,5, 95,4 y 93,3% (tabla 2). En un paciente en que la EC no consiguió detectar los restos tumorales, la TC mostró una pequeña captación lineal periférica. En el caso del único falso positivo de la EC, se diagnosticó de forma errónea como resto tumo-
B A Fig. 2.—Carcinoma hepatocelular tratado percutáneamente. Presencia de gas intratumoral en la ecografia con contraste (EC) inmediata postratamiento. A) EC realizada antes de las 24 h postratamiento, en la que se observa la lesión tratada con abundante gas en su interior e importante sombra acústica posterior (flecha). B) La tomografía computarizada realizada al mes postratamiento muestra persistencia tumoral en forma de captación periférica en la fase arterial (flecha) que no se consiguió detectar en la EC inmediata postratamiento.
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ral una pequeña captación filiforme que atravesaba el área necrótica causada por el alcohol. Se realizó una punción dirigida con aguja de corte, practicándose varios pases, con el resultado de ausencia de células malignas viables, y el seguimiento con TC a los 3 y 9 meses postratamiento confirmó la ausencia de restos tumorales viables, con reducción del tamaño del área necrosada. La concordancia entre la EC y la TC realizadas a las 24 h fue mala (k = 0,3), mientras que la concordancia entre las dos pruebas realizadas al mes fue muy buena (k = 0,86 ). No se observó ninguna complicación en el total de las 90 administraciones de contraste ecográfico.
DISCUSIÓN Se considera que para tener una determinación fiable de la persistencia o no de tumor viable tras un tratamiento percutáneo
del CHC, las pruebas de imagen deben realizarse al cabo de 3–4 semanas después del tratamiento, con el objeto de evitar interpretaciones incorrectas debidas a hipercaptaciones peritumorales que se han atribuido a la inflamación inmediata que producen el alcohol y el calor en el parénquima hepático (fig. 3). La técnica de imagen más utilizada es la TC un mes postratamiento13, pero no existen trabajos suficientes que demuestren la utilidad de la TC en la valoración inmediata del tratamiento. Asimismo, a pesar de la existencia de trabajos que demuestran la utilidad del Levovist® en la valoración de la eficacia de estos tratamientos8-12, la aparición de nuevos contrastes más estables, de mayor duración y que pueden explorar la vascularización hepática en las diferentes fases vasculares, tal como ocurre con la TC, hace interesante evaluar su eficacia en la valoración de los tratamientos del CHC. El poder detectar los restos tumorales de una forma inmediata después del tratamiento podría tener un gran valor, ya que condicionaría seguir el tratamiento sin demorarlo hasta al cabo de un
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Fig. 3.—Carcinoma hepatocelular tratado con inyección intratumoral de etanol. Control mediante ecografía con contraste (EC) y tomografía computarizada (TC). A) Lesión hipercaptante en fase arterial tras la administración de contraste ecográfico (imagen ecogénica: flecha) antes del tratamiento percutáneo. B) El control mediante EC al cabo de un mes postratamiento muestra captaciones anómalas de contraste en la periferia de la lesión, sugestivas de restos tumorales viables (flechas). C) Lesión hipercaptante en fase arterial en la La TC previa al tratamiento (flecha). D) El control mediante TC al cabo de un mes postratamiento confirma la persistencia de restos tumorales viables en la periferia de la lesión (flechas), detectadas en la EC. 43
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mes. Además, nos permitirá dirigir el tratamiento percutáneo de forma precisa a las zonas viables detectadas con EC, tal como se ha sugerido a partir de la observación en casos concretos. En nuestro trabajo se han estudiado 30 pacientes afectados de un CHC tributarios de ser tratados mediante técnicas percutáneas (IIE/RF), a los que se les practicó una TC y una EC previas al tratamiento, antes de las 24 h postratamiento y un mes postratamiento. Los resultados de la TC y la EC realizadas antes de las 24 h postratamiento (tabla 2) muestran que ambas técnicas tienen una escasa S para detectar la persistencia tumoral (28,5 y 12,5%, respectivamente). En el caso de la TC, varios autores ya habían insinuado las dificultades que existen para detectar, de forma inmediata postratamiento, los pequeños restos tumorales que habitualmente se sitúan en la periferia de la lesión, al coexistir con un proceso inflamatorio agudo causado por los tratamientos y que puede tener una duración variable, pero que en la mayoría de casos ya no existe al cabo de un mes1,2,4,32,33. Este proceso inflamatorio peritumoral causa hiperaflujo vascular, que se traduce en la fase arterial de la TC en zonas hipercaptantes más o menos amplias, y que pueden superponerse con las captaciones residuales arteriales tumorales. Sólo cuando los restos tumorales son extensos o claramente nodulares son fácilmente distinguibles y separables del proceso inflamatorio. En nuestro estudio, este proceso inflamatorio se observó en el 80% (4/5 casos) de los pacientes en los que la TC no consiguió diagnosticar los restos tumorales viables a las 24 h (tabla 3). En muchos casos, tanto la IIE como la RF causan un acúmulo de gas dentro de la lesión tratada debido al gas disuelto en el alcohol inyectado y al fenómeno de la «cavitación» (ebullición del agua celular) producido por las altas temperaturas (50-100 o C) que se alcanzan en los tratamientos con RF. Este gas, junto con su sombra acústica posterior, dificulta la valoración inmediata con EC. En nuestro trabajo, la existencia de gas intratumoral se observó en el 57% de los pacientes en los que no se consiguió detectar los restos tumorales (fig. 2). En el único caso en que la EC realizada en el postratamiento inmediato consiguió detectar los restos tumorales viables no existía acúmulo de gas en el interior del tumor. Según algunos autores, estos acúmulos de gas intratumoral pueden duran varias horas (más de 6 h), e incluso más de 24 h según hemos observados en los 15 años de experiencia en tratamiento percutáneo del CHC, por lo que creemos que probablemente esta valoración inmediata postratamiento debería realizarse pasadas más de 24 h después de finalizado el tratamiento1,32,33. También hemos observado que no en todos los pacientes tratados con RF se produce la «cavitación» y que, en algunos tratamientos, el gas desaparece al cabo de 20–30 min, en cuyo caso la realización de la EC inmediata sí podría ser útil. En contra de los resultados de las exploraciones (EC/TC) realizadas a las 24 h, la EC al mes consiguió detectar siete de los ocho casos en que existía persistencia tumoral por TC. La S, la E, y la RD de la EC realizada un mes postratamiento fueron del 87,5, 95,4 y 93,3%, respectivamente. En el único falso positivo de la EC, se catalogó como posible resto tumoral una captación lineal que atravesaba el área necrosada, lo cual no se confirmó con la punción biopsia que se realizó sobre la zona ni con los posteriores controles de TC. Probablemente, esto se debió a que el alcohol difundió por fuera de la zona tumoral, necrosando parénquima no tumoral y dejando indemne un pequeño vaso que
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atravesaba dicha zona y que era lo que se traducía en la EC como captación filiforme intranecrótica. Este hecho enfatiza la necesidad de valorar correctamente el verdadero diámetro del tumor antes del tratamiento y compararlo con el de la zona necrosada observada en los controles postratamiento. En conclusión, la EC y la TC realizadas de forma inmediata postratamiento tienen escasa sensibilidad para detectar los restos tumorales viables, probablemente por el pequeño tamaño de los restos tumorales y por la existencia de artefactos debidos al gas y el proceso inflamatorio peritumoral causados por el propio tratamiento percutáneo. Por el contrario, los resultados de la EC al mes pueden considerarse muy buenos, y podría sustituir a la TC en el control realizado un mes después del tratamiento percutáneo del CHC. BIBLIOGRAFÍA 1. Ebara M, Kita K, Sugiura N, Yoshikawa M, Fukuda H, Ohto M, et al. Therapeutic effect of percutaneous ethanol injection on small hepatocellular carcinoma: evaluation witn CT. Radiology. 1995;195:371-5. 2. Yoshikawa J, Matsui O, Kadoya M, Gabata T, Miyayama S, Takahashi S, et al. Hepatocellular carcinoma: CT appearance of parenchymal changes after percutaneous ethanol injection therapy. Radiology. 1995;194:107-11. 3. Sironi S, Livraghi T, Meloni F, De Cobelli F, Ferrero C, Del Maschio A. Small hepatocellular carcinoma treated with percutaneous RF ablation: MR imaging follow-up. AJR Am J roentgenol. 1999;173:1225-9. 4. Catalano O, Cusati B, Sandomenico F, Nunziata A, Siani A. Helical CT findings in patients with hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ablation procedures. J Comput Assist Tomogr. 2000;24-5:748-54. 5. Chopra S, Dodd GD III, Chintapalli KN, Leyendecker JR, Karahan OI, Rhim H. Tumor recurrence after thermal ablationof hepatic tumors: spectrum of findings on dual-phase contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:381-7. 6. Lencioni R, Caramella D, BartolozziC. Hepatocellular carcinoma: use of color doppler US to evaluate response to treatment with percutaneous ethanol injection. Radiology. 1995;194:113-8. 7. Koito K, Namieno T, Ichimura T, Hirokawa N, Syonai T, Hareyama M, et al. Power Doppler sonography evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transarterial embolization or percutaneous ethanol injection therapy. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:337-41. 8. Ding H, Kudo M, Onda H, Suetomi Y, Minami Y, Maekawa K. Contrast-enhanced subtraction harmonic sonography for evaluating treatment response in patients with hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:661-6. 9. Meloni MF, Goldberg SN, Livraghi T, Calliada F, Ricci P, Rossi M, et al. Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation: comparison of pulse inversion contrast-enhanced harmonic sonography, contrast-enhanced power Doppler sonography, and helical CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:375-80. 10. Choi D, Lim HK, Kim SH, Lee WJ, Jang HJ, Kim H, et al. Assessment of therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio frequency ablation: comparison of multiphase helical computed tomography and power Doppler ultrasonography with a microbubble contrast agent. J Ultrasound Med. 2002:21:391-401. 11. Vilana R, Llovet JM, Bianchi L, Sánchez M, Pagés M, Sala M, et al. Contrast-enhanced power Doppler sonography and helical computed tomography for assessment of vascularity of small hepatocellular carcinomas before and after percutaneous ablation. J Clin Ultrasound. 2003;31:119-28. 12. Wen YL, Kudo M, Zheng RQ, Minami Y, Chung H, Suetomi Y, et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: therapeutic
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