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Med Clin (Barc). 2013;141(9):390–396
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Conferencia clinicopatolo´gica-MIR
˜ os Dolor tora´cico de 48 horas de evolucio´n en un varo´n de 41 an Chest pain of 48 hours of evolution in a 41 years-old man Iago Pinal Ferna´ndez a,*, Africa Borra`s b y Edwin Mejı´a c a b c
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a Servicio de Radiodiagno´stico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
Editor: Agustı´n Urrutia. Editor asociado: Marı´a Teresa Ferna´ndez Figueras.Sesio´n celebrada en el Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona). ˜ os, sin alergias medicamentosas conocidas ni Paciente de 41 an ha´bitos to´xicos. Afectado de un leve retraso mental. Independiente para las actividades ba´sicas de la vida diaria. Entre los antecedentes familiares destaca un hermano fallecido de manera su´bita tras un episodio de dolor tora´cico, y otro hermano afectado de cardiopatı´a isque´mica. Entre sus antecedentes destaca estar afectado de hipertensio´n ˜ os, en tratamiento farmacolo´gico arterial (HTA) desde hace 4-5 an con 10 mg/dı´a de enalapril, no aportando controles. No conoce diabetes mellitus y refiere dislipidemia sin tratamiento establecido. No hay antecedentes de broncopatı´a ni gastropatı´a. No ha sido sometido a intervenciones quiru´rgicas. Otros antecedentes destacables son colon irritable y un trastorno obsesivo-compulsivo, tratado con 5 mg/dı´a de diacepam. En su historia cardiolo´gica destaca un sı´ndrome de Wolff-Parkinson-White tratado con ˜ os antes. Nunca habı´a sufrido ablacio´n por radiofrecuencia 8 an episodios de disnea ni dolor tora´cico. Dos dı´as antes del ingreso, en el contexto de un esfuerzo leve, presenta dolor centrotora´cico y epiga´strico intenso de inicio brusco, irradiado a la espalda. Consulta en otro centro hospitalario, siendo dado de alta el mismo dı´a. Tras el alta refiere persistencia del dolor tora´cico sin irradiacio´n ni clara intensificacio´n del mismo, por lo que 48 h despue´s del inicio del cuadro vuelve al centro. A su llegada la presio´n arterial era de 97/ 74 mmHg y la frecuencia cardiaca de 98 lpm, estaba diafore´tico y con regular estado general. Los pulsos perife´ricos estaban conservados. En el electrocardiograma (ECG) destacaba una taquicardia sinusal con alteracio´n difusa de la repolarizacio´n. En la analı´tica no se aprecian alteraciones destacables, a excepcio´n de dı´mero D elevado. Se le practico´ una tomografı´a computarizada
* Autor para correspondencia. Correos electro´nicos:
[email protected],
[email protected] (I. Pinal Ferna´ndez).
(TC) toracoabdominal (fig. 1) y se remitio´ a la unidad de vigilancia intensiva cardiaca de nuestro centro. A su llegada estaba diafore´tico y bien perfundido. Referı´a dolor centrotora´cico irradiado a espalda de intensidad leve. Se apreciaban dedos finos y largos, pies grandes, hiperlordosis lumbar y costillas prominentes. El pulso pedio izquierdo estaba disminuido, estando el resto de los pulsos perife´ricos y centrales conservados. No habı´a soplos femorales o carotı´deos. Los tonos cardiacos eran rı´tmicos y regulares, sin soplos ni roces. No habı´a ingurgitacio´n yugular ni reflujo hepatoyugular. Se apreciaba hipofonesis bibasal. El abdomen era blando y depresible, sin visceromegalias. En las extremidades inferiores no existı´an edemas ni se apreciaban signos de trombosis venosa profunda. En el ECG practicado se apreciaba ritmo sinusal con una frecuencia de 88 lpm, un intervalo PR de 120 ms, el eje del QRS estaba a -608, el complejo QRS medı´a 80 ms, y no se apreciaban alteraciones de la repolarizacio´n. En la analı´tica habı´a: 8,2 109/l leucocitos con fo´rmula normal, 87 g/l de hemoglobina, hematocrito de 0,25 l/l, 111 109/l plaquetas, actividad de protrombina de 64%, fibrino´geno de 402 mg/dl, tiempo de tromboplastina parcial activada de 26 s, glucemia 95 mg/dl, creatinina 1,40 mg/dl (filtrado glomerular estimado mediante MRDR-4 IDMS de 56 ml/min/1,73 m2), Na 145 mEq/l, K 4,6 mEq/l, alanino aminotransferasa 17 U/l, troponina I 3,97 ng/ml, triglice´ridos 160 mg/dl y colesterol total 89 mg/dl. Se le practico´ un ecocardiograma transtora´cico y se decidio´ una maniobra terape´utica. Dr. Iago Pinal Ferna´ndez. En resumen, se trata de un paciente ˜ os de edad, con antecedentes de HTA y dislipidemia, varo´n de 41 an afectado de un leve retraso mental, colon irritable, trastorno obsesivo-compulsivo y sı´ndrome de Wolff-Parkinson-White ˜ os, que acude a Urgencias por dolor intervenido hace 8 an centrotora´cico y epiga´strico de inicio brusco irradiado a espalda desde hace 48 h. Entre sus antecedentes familiares consta un hermano con cardiopatı´a isque´mica y otro que presento´ una muerte su´bita, si bien no se nos dice a que´ edad. En la exploracio´n fı´sica destaca la presencia de hipotensio´n, diaforesis, asimetrı´a de pulsos pedios y una hipofonesis bibasal con un fenotipo caracterı´stico (dedos finos y largos, pies grandes, hiperlordosis
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.002
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Figura 1. Cortes a distintos niveles de la tomografı´a computarizada toracoabdominal.
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lumbar y costillas prominentes). En la analı´tica se evidencia una discreta trombocitopenia, disminucio´n del tiempo de protrombina, hiperfibrinogenemia, elevacio´n de la creatinina y, sobre todo, llama la atencio´n una anemia con hemoglobina de 87 g/l y una elevacio´n del dı´mero D y de la troponina I. Antes de proseguir agradecerı´a al radio´logo que comentase los hallazgos de la TC toracoabdominal realizada previamente al traslado del paciente a la unidad de vigilancia intensiva cardiaca. ´ frica Borra`s. Se le realizo´ una TC toracoabdominal en la Dra. A que podemos observar, en el corte axial con densidad de partes blandas en la ventana aortopulmonar (A), una aorta ascendente y descendente aneurisma´tica (44 54 mm de dia´metro transversal) con presencia de flap intimal en su luz, que se origina en el tercio proximal de la aorta ascendente y la divide en una luz verdadera ˜ o y ma´s contrastada, y una luz falsa de (fig. 1), de menor taman calibre superior y menos contrastada. Tambie´n se observa la presencia de derrame pleural bilateral de predominio derecho, ˜ a cantidad de lı´quido mediastı´nico (subcajunto con una pequen rinal). Este flap de la ı´ntima se mantiene visible a la altura de D9 (B), llamando la atencio´n una extravasacio´n de contraste adyacente a la misma que no se observa en el estudio simple (sin contraste), lo que traduce una rotura de la aorta con hemorragia activa hacia el mediastino (hemomediastino). En los cortes que comprenden el tronco celı´aco (C) se puede comprobar que este nace de la luz falsa y presenta un dia´metro transversal aumentado (18 mm), antes de dividirse en la arteria hepa´tica comu´n y la arteria esple´nica. La arteria mesente´rica superior nace de la luz verdadera (D). En los cortes ma´s inferiores (E), a nivel de las crestas ilı´acas, se observa que la diseccio´n continu´a por la arteria ilı´aca derecha hasta su bifurcacio´n. La arteria ilı´aca izquierda se encuentra preservada. Iago Pinal Ferna´ndez. En el ana´lisis de este caso seguire´ como signo guı´a para el diagno´stico diferencial el aneurisma con diseccio´n de la aorta tora´cica, empleando el resto de informacio´n clı´nica, analı´tica y radiolo´gica para identificar, entre las diferentes entidades contempladas, aquellas que presentan una mayor probabilidad de haber sido la causa subyacente del cuadro clı´nico. Se dividira´ el diagno´stico diferencial en 4 grupos nosolo´gicos fundamentales: causas infecciosas, inflamatorias, cardiovasculares y gene´ticas. Por otra parte, existen factores generales de riesgo no clasificables, como la edad, la HTA y la dislipidemia –ambos factores predisponentes en el caso que nos ocupa–, el tabaco, el uso de drogas de abuso como la cocaı´na, los traumatismos o el embarazo1. Sin embargo, y aunque se deben tener en cuenta, nos permite descartarlas la ausencia de historia de exposicio´n a cocaı´na, de traumatismo previo o de embarazo, por razones obvias. Las infecciones son una causa rara de aneurismas ao´rticos, pudiendo verse afectados todos los tramos de la aorta, ası´ como los injertos allı´ emplazados. La mayorı´a de las infecciones son bacterianas, siendo los pato´genos ma´s habituales el Staphylococcus aureus y Salmonella spp., mereciendo especial mencio´n dentro del grupo de las espiroquetas el Treponema pallidum, germen que habitualmente afecta a la aorta ascendente. Dentro del grupo de los hongos, los que habitualmente ocasionan afeccio´n ao´rtica son Candida spp. y Aspergillus spp., afectando tı´picamente a pacientes inmunodeprimidos. Este grupo de pacientes son tambie´n ma´s susceptibles a la infeccio´n tuberculosa ao´rtica, que suele afectar a la parte distal del arco ao´rtico y a la aorta ascendente tora´cica, habitualmente por contigu¨idad de ganglios afectados, empiema o pericarditis tuberculosa, siendo, no obstante, este, un cuadro muy poco frecuente. Por u´ltimo, la infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana se asocia, por mecanismos au´n no bien esclarecidos, con la dilatacio´n de la aorta ascendente, siendo rara la aparicio´n de dilataciones francamente aneurisma´ticas1. Nada induce a pensar que este paciente presentara una inmunodepresio´n, y tampoco era portador de pro´tesis ao´rtica; asimismo, la
ausencia de fiebre o de un cuadro clı´nico evidente hace poco probable la causa infecciosa. Aun cuando la lu´es suele afectar principalmente a la aorta tora´cica y aparece en el contexto de un terciarismo lue´tico, deberı´a determinarse una serologı´a reagı´nica y trepone´mica, que probablemente fue negativa1–8. Las enfermedades inflamatorias, especialmente las vasculitis de gran vaso, pueden afectar a la aorta, siendo fuente de aortitis, aneurisma ao´rtico y, menos frecuentemente, diseccio´n ao´rtica. Las entidades ma´s relacionadas son la arteritis de Takayasu, ma´s comu´n en mujeres jo´venes de raza asia´tica, y que presenta aneurismas de aorta (30%) y/o estenosis (50%), y la arteritis de ˜ os, ce´lulas gigantes, caracterı´stica de pacientes mayores de 65 an en la que se ha encontrado hasta un 18% de aneurismas y un 13% de estenosis ao´rticas, siendo la diseccio´n ao´rtica una causa importante de morbimortalidad. Tambie´n se puede encontrar afectacio´n ao´rtica en la enfermedad de Behc¸et, en las espondiloartropatı´as (como la espondilitis anquilosante o, ma´s raramente, en la artritis psoria´sica) y en otros cuadros como la artritis reactiva, la poliangitis granulomatosa (enfermedad de Wegener) o en la enfermedad relacionada con la IgG41,9–15. El sexo masculino, la edad del paciente y la ausencia de sintomatologı´a que oriente a las mencionadas entidades permite descartarlas razonablemente. En cualquier caso, la determinacio´n de los anticuerpos anticitoplasma del neutro´filo en el caso de la poliangitis granulomatosa o de los valores se´ricos de IgG4 permitirı´a descartar razonablemente ambos procesos. Existen varias anomalı´as morfolo´gicas cardiovasculares que se asocian a aneurismas ao´rticos y diseccio´n ao´rtica. De entre ellas, la ma´s importante es la aorta bicu´spide, presente hasta en un 15% de los pacientes con diseccio´n de aorta, y asociada a un riesgo de diseccio´n ao´rtica del 12,5% en pacientes con dia´metro ao´rtico de menos de 5 cm. Otras alteraciones cardiovasculares asociadas a aneurismas y diseccio´n ao´rtica son la presencia de una arteria subclavia derecha aberrante, de coartacio´n de aorta o de un arco ao´rtico derecho1. En este caso no existen signos clı´nicos, o semiolo´gicos, que evidencien que exista anomalı´a morfolo´gica cardiovascular alguna, por lo que es poco probable que la diseccio´n y rotura ao´rtica se deban a esta causa. Sin embargo, el paciente sı´ presenta rasgos fenotı´picos y un antecedente familiar que orientan a una causa gene´tica predisponente de diseccio´n ao´rtica. Entre los sı´ndromes gene´ticos asociados a aneurismas de aorta y diseccio´n de aorta los ma´s importantes son el sı´ndrome de Marfan, el de Loeys-Dietz y la variante vascular del sı´ndrome de Ehlers-Danlos, ası´ como el sı´ndrome de Turner, que, en este caso, dado que se trata de un varo´n, no entrarı´a dentro de las posibilidades diagno´sticas. Otras causas ma´s raras son el sı´ndrome de Lujan-Fryns –que se discutira´ en profundidad por presentar el paciente que nos ocupa varias caracterı´sticas del mismo–, el sı´ndrome de Beals –entidad fenotı´picamente relacionada con el sı´ndrome de Marfan, del que se diferencia por la presencia de anomalı´as del pabello´n auricular y contracturas articulares, pudie´ndose presentar una elongacio´n de la aorta, aunque es rara la progresio´n a la diseccio´n de esta–, el sı´ndrome de Shprintzen-Goldberg –que cursa con retraso mental leve-moderado, caracterı´stica clı´nica del paciente, pero que raramente presenta dilataciones aneurisma´ticas–, el sı´ndrome de tortuosidad arterial –su caracterı´stica ma´s llamativa es la elongacio´n y ˜ ada de tortuosidad de arterias medianas y largas acompan estenosis y aneurismas de los vasos–, otras variantes del sı´ndrome de Ehlers-Danlos –en las que predomina la hiperlaxitud cuta´nea y articular, siendo muy poco frecuente la afectacio´n vascular–, la poliquistosis renal autoso´mica dominante –en la que la diseccio´n ao´rtica es menos frecuente que los aneurismas cerebrales con hemorragia subaracnoidea secundaria–, el sı´ndrome de Noonan o el de Alagille –cuadros sindro´micos habitualmente mucho ma´s
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floridos que el que presenta el paciente en cuestio´n– o la homocistinuria –que explicarı´a el retraso metal y el fenotipo caracterı´stico, pero cuyas manifestaciones cardiovasculares son en forma de feno´menos tromboembo´licos, sin presencia, caracterı´sticamente, de aneurismas o disecciones vasculares–. Tambie´n se han descrito formas familiares de predisposicio´n a aneurismas ao´rticos y diseccio´n ao´rtica no asociadas a caracterı´sticas fenotı´picas particulares, habie´ndose identificado el gen responsable en varias de estas entidades1,16–22. Por tanto, expondremos los sı´ndromes de Marfan, Loeys-Dietz, Lujan-Fryns y la variante vascular del sı´ndrome de Ehlers-Danlos como las 4 entidades que con mayor probabilidad explicarı´an el cuadro de base del paciente. El sı´ndrome de Marfan se produce por mutaciones en el gen FBN1, que codifica la fibrilina-1, esencial para la formacio´n de las fibras ela´sticas del tejido conectivo. Hasta el 25% de los pacientes carecen de historia familiar, presentando mutaciones esponta´neas; de hecho, solo el 12% de las mutaciones del FBN1 que causan sı´ndrome de Marfan se han observado ma´s de una vez en individuos no relacionados, lo que dificulta el diagno´stico molecular. Caracterı´sticamente presenta clı´nica ocular, cardiovascular y esquele´tica1. La ectopia lentis es el hallazgo ocular ma´s caracterı´stico del sı´ndrome de Marfan (presente en el 60% de los pacientes), y que permite diferenciarlo del sı´ndrome de LoeysDietz. A esta anomalı´a ocular se le ha dado una importancia capital en los criterios diagno´sticos de sı´ndrome de Marfan, bastando para su diagno´stico que adema´s de este hallazgo el paciente presente un aneurisma ao´rtico, una mutacio´n del FBN1 o una historia familiar confirmada de sı´ndrome de Marfan. La miopı´a es la afeccio´n ocular ma´s frecuente, presentando un ra´pido progreso durante la infancia. Tambie´n tienen un riesgo incrementado de desprendimiento de retina, glaucoma y cataratas1. Sin embargo, no parece que esta alteracio´n la presentara el paciente en cuestio´n. En cuanto al sistema cardiovascular, los pacientes con sı´ndrome de Marfan presentan aneurismas de aorta (en el 60-80% de los pacientes adultos y habitualmente de tipo A) y diseccio´n de aorta (el 50% ˜ os tienen de los pacientes con diseccio´n ao´rtica menores de 40 an este sı´ndrome), ası´ como insuficiencia y prolapso mitral, que puede cursar con insuficiencia valvular1. Por u´ltimo, en el esqueleto presentan un sobrecrecimiento de huesos largos en forma de aranodactilia, dolicostenomelia, cifoescoliosis, dolicocefalia y deformidades pectorales, pudiendo presentar tambie´n laxitud articular1. Su diagno´stico se basa en los criterios de Gante revisados en 201019,20. En los estudios histolo´gicos de diseccio´n ao´rtica se observa una fragmentacio´n de las fibras ela´sticas, pe´rdida del contenido en elastina y acumulacio´n de una matriz de componente amorfo en la media ao´rtica, lo que se denomina necrosis quı´stica de la media, hallazgo que no permite distinguir entre el sı´ndrome de Marfan y otras causas de aneurisma ao´rtico16. El sı´ndrome de Loeys-Dietz es, a su vez, una entidad autoso´mica dominante producida por mutaciones en el gen del TGFBR 1 o 2. Se caracteriza por la trı´ada de tortuosidades arteriales y aneurismas, hipertelorismo y u´vula bı´fida o paladar hendido, pudiendo presentar tambie´n una piel aterciopelada y traslu´cida, alteraciones esquele´ticas craneales y cervicales, ası´ como alteraciones de huesos largos, como en la enfermedad de Marfan. Tambie´n pueden presentar laxitud articular y retraso del desarrollo (como en el paciente que aquı´ se discute). La afectacio´n vascular de estos pacientes es particularmente agresiva, presentando una supervivencia media de ˜os. Los pacientes afectados presentan en su mayorı´a 26 an aneurismas ao´rticos (hasta el 98% en algunas series), y el 53%, aneurismas de otros vasos (similar al caso en discusio´n, con una dilatacio´n aneurisma´tica de la arteria celı´aca). Su diagno´stico se basa en el estudio gene´tico de mutaciones en los genes de TGFBR 1 o 21,21. El sı´ndrome de Lujan-Fryns es un cuadro extremadamente raro, con herencia ligada al cromosoma X, que se produce por una
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mutacio´n en el gen MED12. Los pacientes que lo tienen presentan un retraso mental leve-moderado, ha´bito marfanoide con un dimorfismo facial caracterı´stico, y aneurismas de la raı´z ao´rtica y de la aorta ascendente, siendo poco frecuente la progresio´n a diseccio´n ao´rtica. Tambie´n pueden presentar enfermedad psiquia´trica en forma de trastornos del espectro autista, cuadros psico´ticos, de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo22–25. Esta entidad explicarı´a el retraso mental, la enfermedad psiquia´trica y la dilatacio´n ao´rtica del paciente. Por u´ltimo, el sı´ndrome de Ehlers-Danlos en su variante vascular o tipo IV es un cuadro autoso´mico dominante que se produce por una mutacio´n del gen COL3A1, que codifica para el cola´geno tipo III. Este es quiza´s, de los 4 mencionados, el que con menor probabilidad presenta el paciente en discusio´n. Las personas que la padecen presentan una vasculatura cuta´nea prominente, con facilidad para los hematomas, una facies caracterı´stica y una predisposicio´n a la rotura de arterias (como en este caso) o vı´sceras huecas, como el u´tero o los intestinos. Habitualmente la rotura intestinal aparece antes que la vascular, siendo las complicaciones fatales ma´s frecuentes por rotura o diseccio´n de arterias tora´cicas o abdominales, lo que limita la ˜ os de mediana, siendo esperanza de vida de estos pacientes a 48 an frecuente no observar dilataciones aneurisma´ticas. Su diagno´stico se basa en la identificacio´n de una mutacio´n en el COL3A1 o un defecto en cola´geno tipo III1,18. Creo, pues, que se trata de un aneurisma de aorta con diseccio´n ao´rtica tipo A y rotura de aorta tora´cica, probablemente asociado a un sı´ndrome gene´tico, y mi actitud terape´utica habrı´a sido, dado que se trata de una diseccio´n de aorta tipo A y que se ha producido una rotura ao´rtica, iniciar un tratamiento antihipertensivo inmediato, preferentemente a base de bloqueadores b intravenosos, y realizar una toracotomı´a media urgente con recambio de la regio´n afectada por un injerto prote´sico. En funcio´n de los hallazgos ecocardiogra´ficos, habrı´a que valorar la idoneidad de un recambio valvular ao´rtico y/o mitral1. Diagno´stico clı´nico del Dr. Iago Pinal Ferna´ndez Aneurisma de aorta con diseccio´n ao´rtica tipo A y rotura de aorta tora´cica, probablemente asociado a un sı´ndrome gene´tico. Dr. Agustı´n Urrutia. Contamos con la ayuda del Dr. Hipo´lito Pe´rez Molto´, del Servicio de Medicina Intensiva, que trato´ al paciente y que nos comentara´ su evolucio´n. Dr. Hipo´lito Pe´rez Molto´. Al ingresar en nuestra unidad se le realizo´ un ecocardiograma transtora´cico, en el que se apreciaba que la raı´z ao´rtica y la aorta ascendente estaban dilatadas. Adema´s, se observaba un flap intimal en la aorta ascendente, unos 3 mm por encima del plano valvular, y un hematoma de la aorta ˜ o que comprimı´a la aurı´cula izquierda, descendente de gran taman sin presencia de compromiso hemodina´mico. Bajo anestesia se realizo´ un ecocardiograma transesofa´gico, en el que se apreciaba rotura intimal con puerta de entrada en arteria subclavia izquierda, y afectacio´n de la aorta con diseccio´n y hematoma. Se procedio´ a la sustitucio´n de la aorta ascendente. El curso clı´nico fue tormentoso, con diversas complicaciones cardiovasculares e infecciosas. Durante un episodio de disminucio´n del nivel de conciencia se practico´ una TC craneal (fig. 2), en la que no se apreciaban lesiones isque´micas ni hemorra´gicas agudas. Incidentalmente, se observaba una imagen ocular correspondiente a una ectopia lentis. A los 41 dı´as del ingreso, estando ya sin ventilacio´n meca´nica, presento´ un cuadro de hipotensio´n arterial y bradicardia extrema, coincidiendo con el empeoramiento del derrame pleural, falleciendo ese mismo dı´a. Dr. Edwin Mejı´a. El hallazgo ma´s llamativo del estudio auto´psico lo constituyo´ un hematoma de grandes dimensiones que ocupaba el mediastino, con afectacio´n de la cavidad
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Figura 2. Tomografı´a computarizada abdominal craneal sin contraste en la que, incidentalmente, se puede apreciar una imagen ocular.
perica´rdica y tejidos blandos, que se extendı´a a la transcavidad de los epiplones y la regio´n suprahepa´tica. La hemorragia tenı´a su origen en una rotura de la aorta tora´cica. Adema´s, se observaba un hemoto´rax derecho. La inspeccio´n de la aorta puso de manifiesto un injerto de GoreTex1 situado a unos 2-3 cm de la va´lvula ao´rtica, con integridad de suturas y sin signos de desgarro. A unos 2 cm del margen distal de la pro´tesis se identifico´ una diseccio´n de la pared de la aorta (figs. 3 y 4) que se extendı´a a lo largo de toda ella, hasta las proximidades de la bifurcacio´n ilı´aca, sin comprometer en su trayecto a las arterias mesente´ricas ni renales. En el examen histolo´gico se observo´ hemorragia reciente en la pared ao´rtica (fig. 5) y una alteracio´n en la disposicio´n, el nu´mero y la localizacio´n de las fibras ela´sticas de la pared ao´rtica (fig. 6). Este feno´meno, conocido como «degeneracio´n quı´stica de la media», es un proceso comu´n a varias enfermedades tanto de origen gene´tico como degenerativo26. En nuestro caso, dados el contexto clı´nico y los antecedentes familiares del paciente, son muy indicativos de un sı´ndrome de Marfan. El sı´ndrome de Marfan es un trastorno hereditario autoso´mico dominante que provoca debilidad del tejido ela´stico, afectando principalmente a los sistemas cardiovascular, ocular y musculoesquele´tico; se caracteriza por una alta penetrancia y marcada heterogeneidad fenotı´pica26. Su frecuencia relativa es similar en todas las razas o grupos e´tnicos (uno por cada 5.000-10.000 nacidos vivos26) y no hay diferencias en la distribucio´n entre ambos sexos. Fue descrito en 1896 por el pediatra france´s Antoine Bernard Marfan27, e incluido en 1955 en una clasificacio´n de enfermedades del tejido conectivo, pero no fue hasta 1986 cuando un panel de expertos internacionales definio´ el conjunto de criterios clı´nicos necesarios para su diagno´stico (nosologı´a de Berlı´n)28. En la mayor parte de los casos de sı´ndrome de Marfan existen mutaciones en el gen que codifica la fibrilina-1 (FBN-1), ubicado en el cromosoma 15 (15q21.1)29. Se han demostrado mu´ltiples mutaciones diferentes en este gen que son responsables de
Figura 3. La apertura de aorta ascendente demostro´ la integridad completa de las suturas en el injeto de Gore-Tex1 y, distalmente, una zona de hemorragia en la pared ao´rtica.
Figura 4. Una seccio´n transversal de la aorta permite apreciar la diseccio´n de la pared, con hemorragia intramural.
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2. Al estudio molecular de FBN-1 y otros genes relevantes (por ejemplo, TGFBR1 y TGFBR2) se les asigna un papel ma´s prominente. En la pra´ctica no es requisito obligatorio para el diagno´stico, aunque es recomendable, si esta´ disponible. Diagno´stico anatomopatolo´gico Rotura de aorta descendente en paciente afectado de sı´ndrome de Marfan, intervenido de aneurisma disecante. Dr. Agustı´n Urrutia. El Dr. Romero, del Servicio de Cirugı´a Cardiaca, que atendio´ al paciente, comentara´ algunos aspectos del caso.
Figura 5. Microsco´picamente se confirma la diseccio´n hemorra´gica de la capa media de la arteria aorta (tincio´n de hematoxilina-eosina, 100).
alteraciones en la sı´ntesis, la secrecio´n o la incorporacio´n de mono´meros de la fibrilina-1, constituyente principal de las microfibrillas. Las microfibrillas forman la estructura sobre la cual la elastina se deposita para formar fibras ela´sticas, y son un componente estructural de la matriz extracelular, con una amplia distribucio´n. En 1996 se revisaron los criterios para el diagno´stico del sı´ndrome de Marfan30, incorporando la informacio´n de la determinacio´n de las mutaciones del FBN-1 y una utilizacio´n ma´s restrictiva de los criterios de la nosologı´a de Berlı´n. Es conocida como nosologı´a de Gante (Ghent nosology)30, que se volvio´ a revisar en 201019 con el objetivo de asegurar un correcto diagno´stico del sı´ndrome y facilitar la confeccio´n de guı´as para su diferenciacio´n de otras entidades que se superponen. Los cambios mayores desarrollados se resumen en 2 apartados20: 1. Se concede mayor valor a 2 hallazgos cardinales del sı´ndrome de Marfan: el aneurisma/diseccio´n de la raı´z ao´rtica y la ectopia lentis, de tal forma que es suficiente la combinacio´n de ambas para establecer el diagno´stico. El resto de manifestaciones oculares y cardiovasculares, ası´ como los hallazgos de otros o´rganos y sistemas, contribuyen a un score siste´mico que guı´a el diagno´stico cuando esta´ presente la enfermedad ao´rtica, pero no la ectopia lentis. Algunas manifestaciones menos especı´ficas pierden importancia en la evaluacio´n diagno´stica.
Figura 6. Las fibras ela´sticas de la arteria aorta aparecen fragmentadas, en nu´mero ligeramente reducido y con distribucio´n irregular (tincio´n de Weigert-van Gieson, 200).
Dr. Bernardo Romero. Una diseccio´n tipo A merece tratamiento quiru´rgico en ausencia de alguna contraindicacio´n clara, que suele quedar a criterio del cirujano. La intencio´n terape´utica es actuar primero sobre la aorta ascendente para evitar que se rompa y tapone fatalmente al paciente. Si la intervencio´n debe consistir en sustituir la aorta ascendente o realizar una intervencio´n de Bentall depende de la afectacio´n de la raı´z ao´rtica y de la va´lvula ao´rtica. Si tenemos la suerte de que la puerta de entrada esta´ en la aorta ascendente, esperamos que, al eliminarla, la falsa luz distal acabe por trombosar. El problema estriba en que, ocasionalmente, hay ma´s de una puerta de entrada, a veces en el cayado, o ma´s distal. Si la cirugı´a inicial debe sustituir no solo la aorta ascendente, sino tambie´n el cayado y la aorta descendente, entonces se convierte en un verdadero acto heroico que no suele tener un resultado satisfactorio. Nuestro paciente no solo tenı´a una puerta de entrada a pocos centı´metros del plano valvular ao´rtico, sino que tenı´a otra a nivel de la arteria subclavia izquierda y ya tenı´a la aorta tora´cica rota a nivel de D9. Aunque se sustituyo´ la aorta ascendente, no se trataron ni la puerta de entrada subclavia ni la rotura. Difı´cilmente se podrı´a esperar que la falsa luz trombosara, de manera que la evolucio´n fue inexorable hasta el fallecimiento del paciente. La necropsia mostro´ que la reparacio´n de la aorta ascendente presentaba buen aspecto, mientras que la aorta tora´cica y abdominal presentaban dilataciones mu´ltiples y existı´a hemorragia interna importante. Por tanto, la causa de la muerte fue rotura de la aorta descendente a nivel tora´cico, con hemorragia interna. Si este paciente se intervino fue solo porque era muy joven. Tanto los me´dicos como los familiares conocı´amos que la afectacio´n de la aorta era extensa, grave y, presumiblemente, mortal. Cuanto ma´s se tarde en hacer el diagno´stico y en intentar un tratamiento adecuado, ma´s posibilidades hay de que la rotura de la aorta vaya progresando. En este caso pasaron ma´s de 48 h hasta que el paciente entro´ en quiro´fano, y la aorta ya se habı´a roto a nivel tora´cico, aprecia´ndose hemoto´rax y extravasacio´n de contraste en la TC. Se intento´ primero tratar la aorta ascendente y, si sobrevivı´a a tal intervencio´n, dejar para un segundo tiempo la aorta distal. Probablemente el tratamiento intravascular no hubiese sido adecuado, obligando a una cirugı´a abierta de nuevo bajo circulacio´n extracorpo´rea, con un resultado incierto ya que la afectacio´n, por la TC, era muy extensa. Habra´ quien pueda pensar que la secuencia de tratamiento, visto el desenlace, no fue la correcta, y que se deberı´a haber tratado primero la aorta descendente y, en un segundo tiempo, la ascendente. Creo, sin lugar a dudas, que el paciente no habrı´a sobrevivido a una primera intervencio´n sobre la aorta descendente. Adema´s, la presencia de una puerta de entrada en la aorta ascendente obliga a tratarla en primer lugar. Como conclusio´n, la diseccio´n de aorta sigue siendo una enfermedad catastro´fica. Lo ma´s importante es hacer un diagno´stico lo ma´s ra´pido posible, para lo que es necesario pensar en ella, y poner remedio cuanto antes. La cirugı´a se reserva para las disecciones tipo A. El tratamiento quiru´rgico del cayado ao´rtico
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I. Pinal Ferna´ndez et al / Med Clin (Barc). 2013;141(9):390–396
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y de la aorta toracoabdominal conlleva una morbimortalidad muy elevada y, excepto en centros muy dedicados y con gran experiencia, representan un aute´ntico desafı´o. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey Jr DE, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010;121:e266–369. 2. Oz MC, Brener BJ, Buda JA, Todd G, Brenner RW, Goldenkranz RJ, et al. A ten-year experience with bacterial aortitis. J Vasc Surg. 1989;10:439–49. 3. Cina` CS, Arena GO, Fiture AO, Clase CM, Doobay B. Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms: A report of three cases and a systematic review. J Vasc Surg. 2001;33:861–7. 4. Malouf JF, Chandrasekaran K, Orszulak TA. Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: A diagnostic challenge. Am J Med. 2003;115:489–96. 5. Byard RW, Jimenez CL, Carpenter BF, Hsu E. Aspergillus-related aortic thrombosis. CMAJ. 1987;136:155–6. 6. Allins AD, Wagner WH, Cossman DV, Gold RN, Hiatt JR. Tuberculous infection of the descending thoracic and abdominal aorta: Case report and literature review. Ann Vasc Surg. 1999;13:439–44. 7. Lai WW, Colan SD, Easley KA, Lipshultz SE, Starc TJ, Bricker JT, et al. Dilation of the aortic root in children infected with human immunodeficiency virus type 1: The Prospective P2C2 HIV Multicenter Study. Am Heart J. 2001;141: 661–70. 8. Brawley JG, Clagett GP. Mycotic aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2005;42:172. 9. Matsumura K, Hirano T, Takeda K, Matsuda A, Nakagawa T, Yamaguchi N, et al. Incidence of aneurysms in Takayasu’s arteritis. Angiology. 1991;42:308–15. 10. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL. Incidence and predictors of large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis: A population-based study over 50 years. Arthritis Rheum. 2003;48:3522–31. 11. Lie JT. Aortic and extracranial large vessel giant cell arteritis: A review of 72 cases with histopathologic documentation. Semin Arthritis Rheum. 1995;24: 422–31.
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