Med Clin (Barc). 2013;141(10):430–436
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Original
Dislipidemia en poblacio´n diabe´tica tratada con estatinas. Resultados ˜a del Dyslipidemia International Study en Espan Jesu´s Milla´n a,*, Eduardo Alegrı´a b, Carlos Guijarro c, Jose V. Lozano d, Gustavo C. Vitale e, Bele´n Gonza´lez-Timo´n e y Jose´ R. Gonza´lez-Juanatey f a
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Maran˜o´n, Madrid, Espan˜a Servicio de Cardiologı´a, Clı´nica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Fundacio´n Hospital Alcorco´n, Alcorco´n, Madrid, Espan˜a d Centro de Salud Serrerı´a 2, Valencia, Espan˜a e Departamento Me´dico, Merck, Sharp and Dohme Espan˜a (MSD), Madrid, Espan˜a f Servicio de Cardiologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Corun˜a, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 13 de diciembre de 2011 Aceptado el 6 de septiembre de 2012 On-line el 12 de diciembre de 2012
Fundamento y objetivo: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con un elevado riesgo cardiovascular (RCV), siendo de gran importancia tratar intensivamente los distintos factores de RCV, como la dislipidemia. El tratamiento hipocolesterolemiante es necesario para conseguir reducir el RCV asociado a la DM2, siendo el colesterol unido a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteı´nas de baja densidad») (colesterol LDL) el principal objetivo terape´utico. En este trabajo se analiza el perfil lipı´dico de pacientes diabe´ticos en tratamiento con estatinas. Pacientes y me´todo: El Dyslipidemia International Study (DYSIS) es un estudio observacional, internacional, en el que se analiza el perfil lipı´dico de pacientes tratados con estatinas, en prevencio´n primaria o secundaria. Resultados: De los 3.703 pacientes analizados, el 39% eran diabe´ticos. El 59,2% de los diabe´ticos presentaban el colesterol LDL fuera de control. En conjunto, el 43,6% de diabe´ticos presentaba triglice´ridos elevados y el 36,4% tenı´an el colesterol unido a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad») (colesterol HDL) bajo. De los pacientes con cardiopatı´a isque´mica y diabetes, el 31% tenı´an colesterol LDL, colesterol HDL y triglice´ridos fuera de control. De los pacientes diabe´ticos con sı´ndrome metabo´lico, el 60% tiene el colesterol LDL fuera de objetivos, el 39,8% tienen el colesterol HDL bajo, y el 46,6%, los triglice´ridos elevados. El 57% de los pacientes diabe´ticos obesos presentaba falta de control del colesterol LDL, aun en tratamiento con estatinas. Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en pacientes con DM2. El estudio DYSIS muestra que la mayorı´a de los pacientes tratados con estatinas no alcanzan los objetivos lipı´dicos recomendados por las guı´as. En el presente estudio se constata que ma´s de la mitad de los diabe´ticos tratados con estatinas tiene el colesterol LDL fuera de control; el grado de control de la dislipidemia es muy limitado a pesar del tratamiento con estatinas, lo que puede determinar la necesidad de una terapia combinada para el tratamiento eficaz de la dislipidemia diabe´tica. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2011 Elsevier Espan
Palabras clave: Dyslipidemia International Study Dislipemia Hipercolesterolemia Diabetes Riesgo cardiovascular
Dyslipemia in diabetics treated with statins. Results of the Dyslipidemia International Study in Spain A B S T R A C T
Keywords: Dyslipidemia International Study Dyslipidemia Hypercholesterolemia
Background and objective: Type 2 diabetes mellitus (DM2) is characterized by carrying a high cardiovascular risk (CVR). This situation underscores the importance of intensively treating the risk factors present in diabetic patients, notably dyslipemia. The treatment with cholesterol-lowering drugs may be especially effective to reduce the CVR in diabetic patients. Therefore, low-density lipoproteins
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (J. Milla´n). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.030
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cholesterol (LDL-C) is a priority target in the lipid management of these patients. This study analyzes the alterations in the lipid profile of diabetic patients receiving treatment with statins, which therefore may contribute to persistent CVR in such individuals. Patients and methods: The Dyslipidemia International Study (DYSIS) is an international, observational trial analyzing the lipid profile of patients treated with statins and followed-up on in outpatient clinics by primary care physicians and specialists. This study is referred to the data on the diabetic patients. Results: Of the total patients enrolled in the DYSIS, the present study included 3,703 patients, 39% being diabetics. A total of 59.2% of diabetics showed LDL-C out of goal; triglyceride elevation was observed in 43.6% and 36.4% showed low high-density lipoproteins cholesterol (HDL-C). In diabetic patients with coronary heart disease, 31% had uncontrolled levels of all 3 lipid parameters. The prevalence of out of goal LDL-C in diabetic patients with metabolic syndrome was close to 60%; 39.8% had low levels of HDL-C and 46.6% high levels of triglycerides. In addition, 57% of diabetic patients with obesity showed LDL-C out of control, despite statins treatment. Conclusions: Cardiovascular diseases remain the main cause of morbimortality in patients with DM2. The results of the present study show that in diabetic patients the degree of control is very limited with regard to LDL-C. More than half of diabetic patients treated with statins had LDL-C out of goal. The level of dyslipidemia control was low, despite statins treatment. Therefore, the detection of atherogenic dyslipidemia may point to the advisability of using combination therapy for dyslipidemia in diabetic patients. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
Introduccio´n
Material y me´todo
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una situacio´n caracterizada por su asociacio´n a un elevado riesgo cardiovascular1,2 o, incluso, muy elevado riesgo cardiovascular cuando existen determinadas situaciones clı´nicas asociadas: enfermedad cardiovascular previa, sı´ndrome metabo´lico, mu´ltiples factores de riesgo o alguno de ellos muy intenso, etc. Este hecho resalta la importancia de tratar intensamente los distintos factores de riesgo presentes en el diabe´tico, al margen del propio control del metabolismo hidrocarbonado. El tratamiento con fa´rmacos hipocolesterolemiantes, como es el caso de las estatinas, puede resultar particularmente eficaz, reduciendo hasta en una tercera parte el riesgo cardiovascular del diabe´tico3. En un ana´lisis conjunto de los estudios de intervencio´n con estatinas en diabe´ticos se ha constatado que la reduccio´n de 1 mmol/l en el colesterol unido a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteı´nas de baja densidad») (colesterol ˜ a de una reduccio´n del 20% de los accidentes LDL) se acompan cardiovasculares4. Por tanto, el colesterol LDL es un objetivo prioritario en el tratamiento de estos pacientes para la reduccio´n del riesgo cardiovascular asociado a la DM25–7. Sin embargo, las alteraciones ma´s frecuentes encontradas en el perfil lipı´dico de los enfermos con DM2 son el aumento de los valores de triglice´ridos, el sı´ndrome de high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad») bajo, las partı´culas de LDL ˜ as y densas (con o sin hipercolesterolemia), el aumento de pequen la apoB y, consiguientemente, el incremento en los ı´ndices colesterol total/colesterol HDL y apoB/apoA15. Este perfil lipı´dico, no estrictamente dependiente de la concentracio´n de colesterol LDL, puede tener un importante papel en el mantenimiento de un riesgo residual en el paciente diabe´tico a pesar de estar siendo tratado con dosis esta´ndar de estatinas. Este riesgo residual se ˜ a de una elevada incidencia de accidentes macroacompan vasculares y de complicaciones microvasculares8, y, de hecho, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el diabe´tico, aun despue´s de estar siendo tratado con estatinas9. El objetivo del presente trabajo ha sido analizar la presencia de alteraciones en el perfil lipı´dico de pacientes diabe´ticos que esta´n siendo tratados con estatinas y que pueden, por tanto, contribuir al riesgo cardiovascular persistente en estos pacientes. Asimismo, se ha valorado la influencia de la existencia de obesidad o sı´ndrome metabo´lico, 2 situaciones clı´nicas asociadas muy frecuentemente con la DM2.
Disen˜o del estudio El Dyslipidemia International Study (DYSIS) es un estudio observacional, transversal, internacional, realizado en Europa y Canada´, que ha analizado el perfil lipı´dico de 22.063 pacientes en ˜ a se incluyeron un total de tratamiento con estatinas10,11. En Espan 3.710 pacientes por me´dicos de Atencio´n Primaria, Medicina Interna, Cardiologı´a y Endocrinologı´a en un total de 477 centros12. El presente estudio se enfoca en analizar los resultados de la ˜ ola incluidos en el estudio DYSIS. Los poblacio´n diabe´tica espan datos fueron recogidos entre abril de 2008 y febrero de 2009. Se realizaron auditorı´as asignadas aleatoriamente para verificar datos. Se obtuvieron u´nicamente datos que estaban documentados en la historia clı´nica, sin modificar el tratamiento de los pacientes por su participacio´n en el estudio. Poblacio´n estudiada Los pacientes incluidos en el estudio mantenı´an tratamiento con estatinas durante un tiempo igual o superior a los 3 meses previos a su inclusio´n en el estudio, y tenı´an una edad igual o ˜ os. Todos los pacientes incluidos firmaron el superior a los 45 an consentimiento informado de acuerdo con el protocolo de estudio aprobado por los Comite´s de E´tica. Variables estudiadas Solo se incluyeron los datos documentados en las historias clı´nicas. Los datos se obtuvieron del examen clı´nico o de la revisio´n del historial clı´nico y se registraron en una u´nica visita. Se incluyeron pacientes en prevencio´n primaria o secundaria, que tuvieran una determinacio´n disponible del perfil lipı´dico en los 6 meses anteriores. Para valorar los criterios de consecucio´n de objetivos terape´uticos en el perfil lipı´dico de los pacientes diabe´ticos (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 40/ 50 mg/dl y triglice´ridos < 150 mg/dl) se tuvieron en consideracio´n las recomendaciones de las sociedades europea y americana de cardiologı´a1,6,7. La DM se definio´ por diagno´stico me´dico previo, glucemia 126 mg/dl en el u´ltimo ana´lisis disponible o en presencia de tratamiento con antidiabe´ticos. Otras variables estudiadas fueron: historia previa de enfermedad cardiovascular como cardiopatı´a isque´mica (infarto de miocardio, revascularizacio´n,
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angioplastia o cirugı´a previas), enfermedad cerebrovascular (ictus o ataque isque´mico transitorio previos), enfermedad arterial perife´rica (claudicacio´n intermitente con o sin revascularizacio´n) y/o insuficiencia cardı´aca cro´nica (clase II-IV de la New York Heart Association), antecedentes de hipertensio´n arterial (diagno´stico previo, tratamiento antihipertensivo o presio´n arterial 140/ 90 mmHg), sedentarismo (actividad fı´sica habitual menor a caminar al menos 20-30 min, 3-4 dı´as/sem o equivalente), consumo de alcohol (media de consumiciones por semana) y tabaquismo (como fumador al fumador en ese momento o ˜ o), talla, peso e ı´ndice de abandono del tabaco en el u´ltimo an masa corporal (IMC) (kg/m2); y criterios de sı´ndrome metabo´lico (siguiendo los de la International Diabetes Federation [IDF] y del Adult Treatment Panel III [ATPIII])1,13. Ana´lisis estadı´stico Las variables catego´ricas se presentan como cifras absolutas y/o en porcentaje. Se ha empleado el test de la ji al cuadrado para comparar dichas variables entre los distintos grupos y subgrupos analizados. Todos los ana´lisis estadı´sticos fueron de 2 colas y se ha considerado significativo un nivel de p < 0,05. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con el programa SAS 9.1. Resultados Diabe´ticos frente a no diabe´ticos Del total de pacientes incluidos en el estudio DYSIS, los incorporados al presente estudio, por disponer de datos suficientes, fueron 3.703, de los que 1.445 (un 39%) eran diabe´ticos y 2.258 (61%) no lo eran. Los resultados poblacionales en ambos grupos se muestran en la tabla 1. Los pacientes diabe´ticos tenı´an una edad media ligeramente ma´s elevada que los no diabe´ticos, mientras que la distribucio´n por sexo resulto´ similar. Aunque no existı´a diferencia significativa en el porcentaje de fumadores, los pacientes diabe´ticos presentaban hipertensio´n arterial ma´s frecuentemente, 82,1 frente a 60,6%, y obesidad (definida como un IMC > 30 kg/m2), 45,7 frente a 28,2% en no diabe´ticos. El diagno´stico de sı´ndrome metabo´lico fue mucho ma´s frecuente en los pacientes con diabetes: 83,4% segu´n la IDF y 75% segu´n el ATPIII, que en los no diabe´ticos: 46,9% segu´n la IDF y 28,6% segu´n el ATPIII (p < 0,0001 en ambos casos). En los pacientes diabe´ticos, la prevalencia de enfermedad cardiovascular fue significativamente mayor que en los no diabe´ticos, tanto al considerar los antecedentes totales (41,5% en diabe´ticos y 31,9% en no diabe´ticos, p < 0,0001) como en cualquiera de las localizaciones especı´ficas: cardiopatı´a isque´mica (27,4 y 21,6%, p < 0,0001), enfermedad cerebrovascular (9,3 y 5,6%,
50
% Pacientes
432
41,5
40 31,9
27,4
30 21,6
20 13,7
9,3
10
9,6
6,5
5,6
5,1
0 CI p < 0,0001
EVC p < 0,0001
EAP p < 0,0001
No diabéticos
IC p < 0,0001
ECV total p < 0,0001
Diabéticos
Figura 1. Prevalencia de enfermedad cardiovascular en poblacio´n diabe´tica (n = 1.445) y no diabe´tica (n = 2.258) en tratamiento con estatinas.CI: cardiopatı´a isque´mica; ECV: enfermedad cardiovascular; EVC: enfermedad vasculocerebral; EAP: enfermedad arterial perife´rica; IC: insuficiencia cardı´aca.
p < 0,0001), enfermedad arterial perife´rica (13,7 y 6,5%, p < 0,0001) o insuficiencia cardı´aca (9,6 y 5,1%, p < 0,0001) (fig. 1). Resulta ası´ que, en los pacientes diabe´ticos, la prevalencia de estos episodios esta´ incrementada frente a la poblacio´n no diabe´tica en un 27% en cardiopatı´a isque´mica, en un 66% en enfermedad cerebrovascular, en un 110% en enfermedad arterial perife´rica y en un 88% en insuficiencia cardı´aca. En total, la prevalencia de enfermedad cardiovascular esta´ aumentada en el paciente diabe´tico en un 30%. La figura 2 muestra las principales alteraciones lipı´dicas encontradas en esta poblacio´n en tratamiento previo con estatinas, comparando los resultados de individuos con colesterol LDL elevado (> 100 mg/dl), colesterol HDL bajo (< 40/50 mg/dl en varo´n/mujer) y/o triglice´ridos elevados (> 150 mg/dl) segu´n los objetivos de control y recomendaciones de las sociedades europea y americana de Cardiologı´a1,6,7. El 59,2% de los diabe´ticos comparado con el 44,5% de los no diabe´ticos (p < 0,0001) presentaban el colesterol LDL elevado. De ellos, un 16% de diabe´ticos tenı´an, adema´s, triglice´ridos elevados, frente al 11,2% de los no diabe´ticos (p < 0,0001); y un 12, 6% de diabe´ticos, frente a un 7,8% de no diabe´ticos (p < 0,0001) tenı´an los 3 para´metros lipı´dicos alterados, colesterol LDL y triglice´ridos elevados con colesterol HDL bajo. En conjunto, los triglice´ridos elevados se encontraron en el 43,6% de diabe´ticos y en el 33,9% de no diabe´ticos (p < 0,0001) y en aproximadamente la mitad de los casos (21,3%) se asociaba a colesterol HDL bajo. Una tercera parte de los diabe´ticos (36,4%) tenı´an el colesterol HDL bajo comparados con el 25,5% de los no diabe´ticos (p < 0,001). Aunque el colesterol HDL bajo aisladamente no era ma´s frecuente en los diabe´ticos, ˜ aba a otra alteracio´n lipı´dica resultaba ma´s cuando acompan frecuente en los diabe´ticos que en los no diabe´ticos.
Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n estudiada en tratamiento con estatinas Variable
Pacientes CON diabetes
Pacientes SIN diabetes
p
Pacientes, % (n) ˜ os), media + DE Edad (an Sexo femenino, % (n) Sedentarismo, % (n) Consumo alcohol (uni/sem), media + DE Obesidad (IMC > 30 kg/m2), % (n) Hipertensio´n, % (n) Fumador activo, % (n) Criterios SM IDF, % (n) Criterios SM ATPIII, % (n)
39 (1.445) 66,1 9,5 46,2 (647/1.400) 56,6 (800/1.414) 3,2 6,1 45,7 (658/1.441) 82,1 (1.185/1.445) 18,1 (261/1.441) 83,4 (1.096/1.314) 75,0 (1.007/1.342)
61,0 (2.258) 64,0 10,4 48,0 (1.047/2.181) 48,9 (1.081/2.210) 3,9 6,9 28,2 (632/2.245) 60,6 (1.367/2.257) 19,0 (426/2.239) 46,9 (961/2.050) 28,6 (592/2.067)
< 0,0001 0,29 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,49 < 0,0001 < 0,0001
Entre pare´ntesis, n = nu´mero de casos/nu´mero total de individuos con el dato disponible. ATPIII: Adult Treatment Panel III; DE: desviacio´n esta´ndar; IDF: International Diabetes Federation; IMC: ı´ndice de masa corporal; SM: sı´ndrome metabo´lico.
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Colesterol LDL elevado (>100 mg/dl) D: 59,2 % ND: 44,5 % P 100 mg/dl; colesterol ligado a high-density lipoproteins [HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad»] < 40/50 mg/dl [varo´n/mujer]; triglice´ricos [TG] > 150 mg/dl). Entre pare´ntesis, nu´mero de casos.
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Tabla 6 Variaciones en el control lipı´dico entre varones y mujeres diabe´ticas en tratamiento con estatinas, segu´n presencia/ausencia de sı´ndrome metabo´lico u obesidad Colesterol LDL no controladoa
Colesterol HDL no controladob
TG no controladosc
Varones SM (+) SM ( ) p OB (+) OB ( ) p
54,3% 58,3% 0,38 54,8% 55,4% 0,88
32,9% 16,6% < 0,001 33,3% 26,6% 0,05
50,5 5 30,1% < 0,0001 53,4% 40,9% < 0,001
Mujeres SM (+) SM ( ) p OB (+) OB ( ) p
64,8% 55,4% 0,16 58,8% 68,5% 30 kg/m2. a Colesterol ligado a low-density lipoproteins (LDL, «lipoproteı´nas de baja densidad») fuera de objetivos > 100 mg/dl. b Colesterol ligado a high-density lipoproteins (HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad») < 40/50 mg/dl (varo´n/mujer). c Triglice´ridos (TG) > 150 mg/dl.
influencia (tabla 6). A pesar de ello, cabe destacar que en ma´s del 40% de las mujeres diabe´ticas con sı´ndrome metabo´lico u obesidad encontramos colesterol HDL o triglice´ridos fuera de control. En los varones diabe´ticos con sı´ndrome metabo´lico u obesidad, el porcentaje de individuos con triglice´ridos fuera de control supera el 50%, mientras que una tercera parte tiene colesterol HDL bajo. Discusio´n Las enfermedades cardiovasculares permanecen como la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes, a pesar del tratamiento actual frente a los principales factores de riesgo como hipertensio´n e hipercolesterolemia14,15. En la ˜ ola del estudio DYSIS12, el 39% eran pacientes poblacio´n espan con diabetes y se caracterizaban por presentar muy frecuentemente hipertensio´n (82%) u obesidad (45%). La prevalencia de sı´ndrome metabo´lico es muy elevada, independientemente de que se empleen criterios de la IDF (83,4%) o del ATPIII (75%), sensiblemente superior a los individuos sin DM2. Adema´s, en los pacientes con diabetes son muy frecuentes los antecedentes de episodios cardiovasculares de distinta localizacio´n (coronaria, cerebral, perife´rica), destacando un 30% ma´s de cardiopatı´a isque´mica o un 50% de enfermedad cerebrovascular o arterial perife´rica. En pacientes con diabetes es caracterı´stica la presencia de dislipidemia ateroge´nica, caracterizada por concentraciones bajas de colesterol HDL, triglice´ridos elevados y partı´culas de LDL ˜ as y densas con una concentracio´n de colesterol LDL pequen normal16–18. El sı´ndrome metabo´lico, que tambie´n se asocia a un elevado riesgo cardiovascular, se caracteriza por este mismo tipo de dislipidemia, al margen de otros criterios diagno´sticos19, al igual que ocurre con la obesidad, un problema clı´nico que, frecuentemente, se asocia con diabetes y/o sı´ndrome metabo´lico20. En los pacientes con diabetes el objetivo primario es mantener el colesterol LDL para la reduccio´n del riesgo cardiovascular. Los objetivos secundarios esta´n relacionados con otros para´metros lipı´dicos importantes, el colesterol HDL y los triglice´ridos, dada su asociacio´n con el riesgo cardiovascular elevado1,6,7. Como han demostrado importantes estudios con el EUROASPIRE III, el grado de control de la dislipidemia, a pesar de haber mejorado en los ˜ os, se aleja mucho de la situacio´n ideal21. Incluso la u´ltimos an mayorı´a de los pacientes tratados con estatinas, especialmente aquellos con alto riesgo cardiovascular, no alcanzan los objetivos lipı´dicos propuestos por las guı´as para la reduccio´n del riesgo cardiovascular1,6,7, como se ha demostrado en el estudio DYSIS
realizado en pacientes en tratamiento con estatinas10–12. Estos resultados resaltan el amplio margen de mejora existente para el ˜ a, especialmente tratamiento y control de la dislipidemia en Espan en aquellos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. En el presente estudio se muestra que en los pacientes con diabetes, el grado de control del colesterol LDL es muy limitado, casi el 60% de los pacientes con diabetes presentan el colesterol LDL fuera de objetivos, a pesar del tratamiento con estatinas. Adema´s, un 36% tienen colesterol HDL bajo y un 43% triglice´ridos elevados, y estos resultados son significativamente superiores a los observados en los pacientes sin diabetes (fig. 2). Adicionalmente es preciso ˜ alar que algo ma´s del 12% de los pacientes presentan las sen 3 alteraciones lipı´dicas combinadas, y ma´s del 30% de los pacientes tienen al menos 2 para´metros lipı´dicos alterados en distintas combinaciones. En pacientes con diabetes y cardiopatı´a isque´mica previa solo un 23% tenı´an los 3 para´metros lipı´dicos controlados; el 30% tienen un riesgo cardiovascular persistente dependiente de los valores elevados de triglice´ridos o bajos de colesterol HDL, a pesar de tener controlado el colesterol LDL (tabla 3). El 31% de los pacientes presentan el colesterol LDL, el colesterol HDL y los triglice´ridos fuera de control, lo que esta´ en concordancia con hallazgos previos que muestran co´mo los pacientes con un riesgo cardiovascular ma´s elevado son los que peor controlados se encuentran22, incluso en tratamiento con estatinas23. En nuestro estudio hemos observado que esta falta de control es significativamente superior en pacientes con diabetes y cardiopatı´a isque´mica que en aquellos solo con cardiopatı´a. La presencia de sı´ndrome metabo´lico o de obesidad asociados a la diabetes parece ser determinante, a la luz de los resultados del presente estudio, para explicar la elevada prevalencia de anomalı´as lipı´dicas mu´ltiples a pesar del tratamiento con estatinas. Cerca del 50% de los pacientes con diabetes y sı´ndrome metabo´lico o con obesidad tienen unos valores de triglice´ridos superiores a 150 mg/dl. Y cerca de un 40% presentan el colesterol HDL inferior a 40/50 mg/dl (varo´n/mujer), porcentajes significativamente superiores que en aquellos pacientes con diabetes, pero sin sı´ndrome metabo´lico ni obesidad. La elevada prevalencia de dislipidemia ateroge´nica tiene unas consecuencias que pueden resultar determinantes a la hora de abordar el tratamiento en estos pacientes con diabetes. El tratamiento especı´fico de la dislipidemia ateroge´nica ha resultado eficaz cuando se han analizado los resultados clı´nicos de la intervencio´n en pacientes portadores de esta forma de dislipidemia (no ası´ en la poblacio´n diabe´tica en su conjunto). Los pacientes con
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dislipidemia ateroge´nica que son tratados muestran una reduccio´n de la morbimortalidad cardiovascular en el estudio HHS24, VA-HIT25, FIELD26 o ACCORD27. Por tanto, la deteccio´n de esta dislipidemia ateroge´nica puede determinar la conveniencia de utilizar un tratamiento combinado frente a la dislipidemia del diabe´tico. ˜a En conclusio´n, los resultados del estudio DYSIS-Espan muestran que la mayorı´a de los pacientes con diabetes en ˜ a no alcanzan los objetivos tratamiento con estatinas en Espan lipı´dicos recomendados y/o presentan una elevada frecuencia de valores alterados de colesterol HDL y triglice´ridos. Los resultados de este estudio muestran la existencia de importantes diferencias entre las recomendaciones de las guı´as y la pra´ctica clı´nica, ası´ como la necesidad de un tratamiento ma´s intensivo e integral de la dislipidemia en los pacientes en alto riesgo, especialmente en diabe´ticos, para reducir de forma eficaz el riesgo cardiovascular en estos pacientes.
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Conflicto de intereses 16.
El estudio DYSIS fue financiado por Merck, Sharp and Dohme. Los autores GCV y BGT son empleados del Departamento Me´dico ˜ ı´a promotora del estudio de Merck, Sharp and Dohme (compan ˜ a. Los autores JM, EA, CG, JVL y JRGJ forman parte DYSIS) en Espan del Comite´ Cientı´fico del estudio y colaboran como asesores ˜ ı´a. cientı´ficos y ponentes con esta compan Bibliografı´a 1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106: 3143–421. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2009. Diabetes Care. 2009;32 Suppl 1:S13–61. 3. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al.; CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364:685–96. 4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Cholesterol-lowering treatment in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117–25. 5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32 Suppl 1:S1–201. 6. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer Jr HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al.; National Heart, Lung and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227–39. 7. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007;28:2375–414. 8. Fruchart JC, Sacks FM, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska R, et al.; Residual Risk Reduction Initiative (R3I). The Residual Risk Reduction Initiative:
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