Título del artículo: Diabetes mellitus gestacional y etnia materna: alta prevalencia de macrosomía fetal en mujeres no caucásicas Title: Gestational Diabetes mellitus and maternal ethnicity: high prevalence of fetal macrosomía in non-Caucasian women Nombre completo y uno o los dos apellidos de los autores: Anna Aulinas1, Betina Biagetti1, Irene Vinagre1, Ismael Capel1, Justa Úbeda1, Miguel Ángel María1, Apolonia García-Patterson1, Juan María Adelantado2, Gemma Ginovart3,4, Rosa Corcoy1,5,6 Nombre completo y dirección del centro de trabajo: 1Servei d’Endocrinologia i Nutrició de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 2Servei de Ginecologia i Obstetricia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3Servei de Pediatria de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, 4Departament de Pediatria, Obstetricia, Ginecologia i Medicina Preventiva, Universitat Autònoma de Barcelona, 5Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) en Bioengineering, Biomaterials and Nanotechnology, Instituto Carlos III, Madrid, 6Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Dirección Postal: C/ Sant Antoni M Claret 167. Barcelona 08025 Teléfono: 935565661/Fax: 935565602 Dirección de correo electrónico:
[email protected]
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Abstract Antecedentes: En gestantes con diabetes mellitus gestacional (DMG) se han descrito diferencias en los resultados perinatales según la etnia materna. Objetivo: Analizar la relación entre etnia, características maternas y resultados perinatales en mujeres con DMG en nuestro medio. Método: Análisis retrospectivo de mujeres con DMG atendidas en el período 19862007. Se estudiaron 2543 parejas madre-hijo (8,9% gestaciones múltiples, 2480 mujeres caucásicas (C) y 63 no caucásicas (NC)). Se compararon las características maternas y los resultados perinatales según etnia materna y se realizaron regresiones logísticas multivariantes (backward) para predecir los resultados perinatales. Resultados: Los dos grupos (C vs NC) difirieron en gestaciones previas, antecedentes obstétricos, índice de masa corporal pregestación, retraso de entrada en clínica, glucemia basal al diagnóstico y hemoglobina glicosilada inicial y en 3er trimestre, todos más desfavorables en el grupo NC. En resultados perinatales se observaron diferencias en la prevalencia de recién nacidos macrosomas (4,3 vs 19,4%) y grandes para la edad gestacional (GEG) (9,5 vs 32,3%), más elevada en el grupo NC. En los análisis de regresión logística, NC fue un predictor independiente de macrosomía, GEG e ictericia con OR que oscilaron entre 2,767 (IC95% 1,257 - 6,091) para GEG y 3,629 (IC 95% 0,972 - 13,548) para ictericia neonatal. Conclusiones: Las pacientes NC con DMG presentaron resultados perinatales más desfavorables que se explicaron solo parcialmente por los antecedentes, datos antropométricos y control glucémico materno. La etnia NC fue un predictor independiente de resultados perinatales desfavorables. Palabras clave: etnia, diabetes gestacional, macrosomía, resultados perinatales
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Abstract Background: Differences in perinatal outcomes according to ethnicity have been described in pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM). Aim: To analyse the relationship between ethnicity, maternal characteristics and perinatal outcomes in pregnant women with GDM. Methods: Retrospective analysis of women with GDM attended at the centre between 1986 and 2007. We studied 2543 mother-infant pairs (8,9% multiple pregnancies, 2480 Caucasian (C) and 63 Non-Caucasian (NC) mothers). Maternal characteristics and perinatal outcomes were compared according to maternal ethnicity and multivariable logistic regression analyses (backward method) were performed to predict perinatal outcomes. Results: The groups (C vs NC) differed in previous pregnancies, obstetric history, pregestational body mass index, delay between diagnosis and clinic entry, fasting plasma glucose at diagnosis and both initial and third trimester glycated hemoglobin, all of them worse in NC group. As to perinatal outcomes, we also observed differences in the prevalence of macrosomic (4.3 vs 19.4%) and large for gestational age newborns (LGA) (9.5 vs 32.3%), all of them higher in the NC group. In the logistic regression analyses, NC was an independent predictor of macrosomia, LGA and jaundice with OR ranging from 2.767 (CI 95% 1.257 – 6.091) for LGA and 3.629 (CI 95% 0.0972 13.548) for neonatal jaundice. Conclusions: NC-GDM patients had more adverse perinatal outcomes only partially explained by medical history, anthropometric data and maternal glycemic control. NC ethnicity was an independent predictor of poor perinatal outcomes. Keywords: ethnicity, gestational diabetes mellitus, macrosomia, perinatal outcome
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Introducción: Según publicaciones originadas en otros países, las mujeres de etnia no caucásica (NC) presentan mayor riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG)(1), tienen un peor control metabólico y presentan resultados perinatales más desfavorables (2-10). El incremento de la inmigración en las últimas décadas en España ha determinado un aumento del número de gestantes no caucásicas en nuestro medio (11,12), pero no se han estudiado específicamente las características y evolución de las mujeres con DMG. Por ello nos propusimos analizar las características maternas y
los resultados
perinatales en las mujeres con DMG atendidas en nuestro hospital en relación con la etnia materna.
Pacientes y Método Llevamos a cabo un análisis retrospectivo de las mujeres con DMG atendidas en la Clínica de Diabetes y Embarazo del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en el período 1986-2007. Como test de despistaje se utilizó la sobrecarga con 50 g de glucosa, siendo el punto de corte la glucemia plasmática a la hora > 7,8 mmol/l (140 mg/dl). Este test se aplica de forma universal en la primera visita y a las 24-28 semanas; en el tercer trimestre si co-existen factores de riesgo clínicos. Los criterios diagnósticos de DMG son los del National Diabetes Data Group (NDDG) (13,14). Se estudiaron 2543 parejas madre-hijo (8,9% gestaciones gemelares, 2480 madres caucásicas (C), 63 no caucásicas (NC: 22 latinoamericanas, 15 asiáticas, 10 negras subsaharianas y afroamericanas, 10 magrebíes, 6 otros orígenes). La revisión se llevó a cabo siguiendo las guías de Buena Práctica Clínica (15) y el protocolo obtuvo la aprobación del Comité Ético del centro.
Se analizaron:
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Características maternas basales: antecedentes familiares y personales de alteraciones de la tolerancia a la glucosa (ATG), hipertensión arterial (HTA) crónica, gestaciones previas, antecedentes obstétricos desfavorables (AOD), edad materna,
datos antropométricos y hábito tabáquico. Se definió como AOD la
presencia en gestaciones previas de antecedentes sugestivos de hiperglicemia (macrosomía,
EHE,
polihidramnios,
pielonefritis,
abortos
de
repetición,
malformaciones congénitas mayores y mortalidad perinatal inexplicada). El hábito tabáquico se categorizó en: mujeres no fumadoras desde antes de la gestación, mujeres que abandonaron el hábito tabáquico durante la gestación y fumadoras activas de 1 o más cigarrillos al día durante el embarazo. •
Datos del diagnóstico de DMG: edad gestacional (EG), retraso de entrada en clínica especializada y valores de la curva de glucemia. La EG se expresó en semanas cumplidas después de la fecha de la última regla, corregida según ecografía si discrepancia significativa.
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Datos de control: tratamiento insulínico, dosis máximas de insulina, HbA1c tras el diagnóstico y media en el tercer trimestre, e incremento ponderal. La hemoglobina glicosilada se midió por HPLC (Bio-Rad Variant II), siendo los valores normales en población no gestante 4,5-5,8% (16).
•
Resultados perinatales: o Maternos: enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) y parto por cesárea. La EHE se definió como tensión arterial igual o superior a 140/90 mmHg en dos ocasiones consecutivas y separadas por un mínimo de 6 horas. o Fetales: Prematuridad, Apgar anormal (1' y 5'), macrosomía, RN grande y pequeño
para
edad
gestacional
(GEG,
PEG),
trauma
obstétrico,
malformaciones mayores y menores, hipoglucemia neonatal, hipocalcemia
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neonatal, policitemia, hiperbilirrubinemia, distrés respiratorio y mortalidad perinatal. La prematuridad se definió como el parto antes de completar la semana 37 de gestación. El Apgar anormal se definió como una puntuación de Apgar P90) y pequeño para la edad gestacional (PEG, peso 4000g). Se consideró como trauma obstétrico el trauma significativo como fractura de clavícula o hematoma importante. Se consideraron malformaciones mayores aquellas incompatibles con la vida, que requieren cirugía mayor o que suponen un problema cosmético importante. Se consideraron malformaciones menores aquellas anomalías que no cumplen las características anteriores pero que son poco frecuentes en la población de referencia (menor a 4%) (18). La hipoglicemia neonatal se definió utilizando valores de glucemia capilar, utilizando los criterios de Cornblath and Reisner's, teniendo en cuenta el peso al nacimiento y la prematuridad (19). La hipocalcemia neonatal se definió como la concentración de calcio sérico 60% (21). Se definió la ictericia neonatal como aquella hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento según Maisels (22). Se definió como distrés respiratorio la dificultad respiratoria de cualquier tipo que precisara tratamiento. La mortalidad perinatal se definió como cualquier muerte fetal o neonatal desde la semana 22 de gestación hasta un mes después del nacimiento (23).
Protocolo de tratamiento
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El tratamiento se inició con dieta normocalórica y automonitorización de glucemia capilar, añadiendo insulina cuando se sobrepasaba el objetivo (90 mg/dl basal/preprandial y 120 mg/dl 1h post prandial), utilizando el esquema bolo-basal.
Tratamiento estadístico Las variables cualitativas se compararon con un test de X2 y las cuantitativas con un test de T de Student o Mann-Whitney según su distribución. Para analizar el impacto de la etnia sobre las variables perinatales se realizó un análisis de regresión logística (método backward), utilizando la variable de interés como variable dependiente y como variables potencialmente predictoras: sexo fetal, gemelaridad y características maternas basales, al diagnóstico y de control. La hipertensión crónica y la enfermedad hipertensiva del embarazo se combinaron en una sola variable. Además, en cada modelo, se incluyeron otras variables potencialmente relevantes (p.e. macrosomía fetal en la predicción de trauma obstétrico o policitemia neonatal en la predicción de ictericia neonatal). La significación se estableció en p< 0,05 bilateral.
Resultados El porcentaje de mujeres con DMG - NC atendidas en nuestro centro es bajo (2,5%) pero ha aumentado de forma significativa en las dos décadas del estudio (0,3% en el período 1986-1992, 9,7% en el período 2003-2007) (Tabla1).
La Tabla 2 resume las características maternas; basales, al diagnóstico y de control metabólico de las gestantes C y NC. Ambos grupos son comparables en cuanto a edad, antecedentes familiares o personal de ATG y HTA crónica. En cambio, difieren en el porcentaje de gestaciones previas, AOD e IMC pregestación, todos ellos más elevados
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en el caso de DMG-NC, exceptuando el hábito tabáquico más frecuente en las gestantes C. En lo referente a las características del diagnóstico, la glucemia basal fue significativamente más elevada en mujeres DMG-NC, que presentaron asimismo una tendencia a que el diagnóstico fuera más precoz. Asimismo las mujeres con DMG-NC presentaron un mayor retraso entre el momento del diagnóstico y la entrada en clínica especializada. Los dos grupos no difirieron en el porcentaje de tratamiento insulínico ni en los requerimientos diarios de insulina. La HbA1c (tanto inicial como la del tercer trimestre) fue superior en las mujeres con DMG-NC.
En cuanto a los resultados perinatales, el porcentaje de eventos adversos fue bajo en el total de la serie (Tabla 3), De las 17 variables analizadas sólo se observaron diferencias en el porcentaje de RN macrosomas (19,4 vs 4,3%) y GEG (32,3 vs 9,5%), todos ellos más altos en el grupo de gestantes con DMG-NC. En sentido contrario, la prematuridad presentó una tendencia a ser inferior en las gestantes DMG-NC (3,2 vs 10,6%, p=0,056).
El análisis de regresión logística confirmó la etnia NC como predictor independiente de tres de las 17 variables perinatales analizadas (Tabla 4): macrosomía, RN GEG e ictericia con OR que oscilaron entre 2,767 (IC 95% 1,257 - 6,091) para RN GEG y 3,629 (IC 95% 0,0972 - 13,548) para ictericia neonatal. En estos análisis, también fueron predictores independientes otras variables como por ejemplo, para la predicción de RN GEG: la talla materna, el IMC pregestacional, la macrosomía previa y la glucemia en el TTOG diagnóstico de DG entre otros. Para simplificar la presentación de los resultados, en la Tabla 4 se muestran únicamente los resultados para etnia NC.
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En el análisis que compara mujeres NC y C emparejadas por las 6 características mencionadas, los grupos resultantes siguen difiriendo por el retraso d'entrada en la clínica y la HbA1c inicial y media del tercer trimestre (no se muestran datos). Los resultados perinatales son diferentes significativamente sólo para GEG (C 11,3% vs NC 32,3%, p=0.008), mientras que otras variables siguen la misma tendencia que en el primer análisis, aunque no se alcance la significación (por ejemplo macrosomía C 8,1% frente a NC 19,4%, p = ns). La regresión logística sigue incluyendo la etnia materna entre las variables retenidas en el último paso para GEG y macrosomía pero no para hiperbilirrubinemia (aunque la asociación es igualmente positiva).
Discusión La principal contribución de este estudio es que en nuestro medio y en mujeres con DMG, identifica la etnia NC es un predictor independiente de resultados perinatales desfavorables. La prevalencia de mujeres con DMG NC ha aumentado durante el período de estudio, lo que sin lugar a dudas guarda relación con el aumento de partos de madre inmigrante en España (10) en general, y en nuestro centro en particular. En el año 2009, el 29,4% de los partos del centro fueron de mujeres NC. Sin embargo no disponemos de información para valorar si hay un paralelismo en el aumento de prevalencia en la población bostétrica general y en las mujeres con DMG. La robustez de las OR (2,994 para macrosomía, 2,767 para RN GEG y 3,629 para ictericia neonatal) es uno de los puntos fuertes del estudio.
Valoramos el ajuste
exhaustivo por otras variables como otro de los puntos fuertes ya que minimiza la
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posibilidad de confusión por otros factores. También consideramos que da valor al estudio el hecho de que no haya publicaciones sobre este tema en nuestro medio.
Se podría considerar como punto débil, el número limitado de mujeres NC. Sin embargo, este hecho tendría que disminuir la potencia estadística del análisis, y a pesar de ello la significación estadística ha sido clara.
Como se detalla en la Tabla 2, el grupo de gestantes NC presenta unas características más desfavorables tanto basales como al diagnóstico y de control durante la gestación, por lo que en una primera aproximación, los resultados más desfavorables (Tabla 3) podrían atribuirse a ello. Por ejemplo, la mayor frecuencia de macrosomia y RN GEG podría atribuirse a la HbA1c del tercer trimestre, IMC pregestación, macrosomía previa y aumento de peso durante el embarazo, todos ellos predictores positivos del peso del RN (24,25). De la misma manera, el retraso en iniciar el cuidado especializado podría actuar en la misma dirección. Sin embargo, la regresión logística para predecir resultados perinatales desfavorables, no solo confirmó las variables predictoras habituales (datos no mostrados) sino también la asociación independiente de la etnia NC, ajustando por todas las variables de confusión a nuestro alcance. El análisis del subgrupo emparejado confirma estos resultados.
En otros ámbitos, los estudios que abordan la relación de etnia con resultados perinatales desfavorables en mujeres con DMG, también han demostrado que la etnia es un predictor independiente(26). Así, Silva y cols describen que las mujeres con origen en Hawai/Islas del Pacífico tienen un mayor riesgo de macrosomía que las mujeres
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caucásicas/asiáticas, tras ajustar por otros factores (4). En la misma línea, Esakoff y cols (12) en mujeres con DMG, describen la etnia como predictor independiente de resultados perinatales desfavorables (incluyendo la mortalidad perinatal), con diferencias según la etnia. También Dooley y cols identifican la etnia como predictor independiente de peso neonatal (27).
El mecanismo patogénico subyacente solo puede ser especulativo. No hemos podido analizar la influencia de otras variables quepueden cosegregar con la etnia (orígen autóctono/no autóctono o nivel sociocultural o ecónomico, tipo dieta) porque no disponíamos de las mismas. Un estudio reciente de von Katterfeld et al. Ilustra diferencias en resultados perinatales según el origen geográfico y características culturales y lingüísticas, tanto en mujeres con DMG como con tolerancia oral a la glucosa normal. Sin embargo, la influencia de estas variables debería quedar minimizada al ajustar por otras como IMC pregestación, HbA1c o aumento de peso durante la gestación. Otra posibilidad es que la influencia dela etnia materna se podría explicar a través del genotipo/fenotipo ahorrador (29-31). En poblaciones sometidas a escasez alimentaria, tendrían ventaja evolutiva los
polimorfismos genéticos
“ahorradores” facilitando su mayor presencia en estas poblaciones (30). De la misma manera, y actuando a más corto plazo, cuando una gestante sufre deprivación nutricional, se ponen en marcha adaptaciones en el feto que “programan” su metabolismo hacia un fenotipo más ahorrador, programación que persistiría en la vida adulta (31). Así, hipotetizamos que las mujeres NC de nuestro estudio, como grupo, presentarían una mayor frecuencia de genotipos y fenotipos ahorradores. Los genotipos/fenotipos ahorradores explicarían el IMC pregestacional superior y la mayor gravedad de la hiperglucemia (glucemia más alta en el TTOG diagnóstico, tendencia a
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un diagnóstico más precoz). Además, los genotipos, ahorradores, transferidos a la descendencia, explicarían la mayor frecuencia de macrosomía y RN GEG incluso tras ajustar por otras variables predictoras. Refiriéndonos a la ictericia neonatal, su prevalencia en la población general presenta variaciones según la etnia (más frecuente en los asiáticos especialmente en los filipinos por la alta incidencia de déficit de G6PD) y proponemos que los resultados de este estudio reflejan este hecho (32). El limitado número de pacientes NC no permite realizar análisi de subgrupos.
Sabemos que las mujeres NC tienen una mayor prevalencia de DMG (1). La implicación clínica de los resultados de este estudio es que además, las mujeres con DMG-NC tienen resultados perinatales más desfavorables, en parte por presentar unas características más desfavorables y en parte porque la propia etnia es un predictor positivo de resultados adversos. Desde el punto de vista asistencial, sólo cabe tratar lo mejor posible los factores modificables (aumento de peso y control glucémico).
Las pacientes NC con DMG presentaron resultados perinatales más desfavorables que se explicaron solo parcialmente por los antecedentes, datos antropométricos y control glucémico materno. La etnia NC fue un predictor independiente de resultados perinatales desfavorables.
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Tabla 1: Diabetes mellitus gestacional. Evolución del porcentaje de mujeres de etnia no caucásica (NC) en el período 1986-2007
1986-1992 Mujeres con DMG-NC (%) 0,3%
Período 1993-1997 1998-2002 1,1% 3,1%
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2003-2007 9,7%
Total 2,5%
Tabla 2 Diabetes mellitus gestacional. Características maternas basales, del diagnóstico, control glucémico e incremento ponderal según la etnia. Las variables cualitativas se expresan como % y las cuantitativas como mediana [rango]. Características maternas
B a s a l e s
Hª familiar ATG (%)
DMG-C N=2480 56,3
DMG-NC N=63 50
Total N=2543 56,2
NS
Hª personal ATG (%)
13,9
7,9
13,8
NS
Hipertensión crónica (%)
2,1
3,2
2,1
NS
Gestaciones previas (%)
61
82,5
61,5
