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ORIGINALES Control de la presión arterial, concordancias y discrepancias entre diferentes métodos de medida utilizados* M. Á. Gómez Marcosa, L. García Ortiza, Á. Sánchez Rodríguezb, J. Parra Sáncheza, Á. García Garcíaa y L. J. González Elenaa a
Médicob de Familia. Unidad de Investigación. Centro de Salud de la Alamedilla. Salamanca. España. Unidad de Hipertensión. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Fundamento y objetivo. Existen diferentes instrumentos para la medida de la presión arterial, pero los resultados no siempre son coincidentes. El objetivo del presente trabajo es analizar la relación entre la presión arterial clínica (PAC) y la ambulatoria obtenida con la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) y la automedida de la presión arterial (AMPA) y valorar el grado de concordancia y discrepancia existente en el porcentaje de control de la presión arterial entre los diferentes métodos en pacientes hipertensos. Material y métodos. Estudio descriptivo transversal en el que se determinó la presión arterial ambulatoria a 241 pacientes hipertensos mediante una MAPA y una AMPA y se compararon con los valores de la PAC. Como criterios de buen control se siguieron los establecidos por la Guía Europea de Hipertensión de 2007. Resultados. Los valores de PA medidos fuera de la consulta con MAPA y con AMPA fueron inferiores a los de la consulta. Presentaban buen control de la PA el 27% con la PAC, un 56% con la segunda toma de la AMPA, un 61, 64 y 56% con la MAPA de 24 horas, en actividad y en reposo, respectivamente. Entre un 23% y un 39% presentaban cifras elevadas en la consulta y normales con la MAPA o con la AMPA. La concordancia valorada con el índice de Kappa obtiene valores próximos a 0,5 o inferiores. Conclusiones. La proporción de pacientes con presión arterial controlada con AMPA y MAPA es superior que con PAC. El grado de concordancia entre diferentes instrumentos valorado con el índice de Kappa fue bajo.
Agreement and disagreement between different methods of measuring blood pressure
Palabras clave: hipertensión arterial, presión arterial clínica, monitorización ambulatoria de la presión arterial, automedida de la presión arterial, Atención Primaria.
Key words: arterial hypertension, clinical blood pressure, ambulatory blood pressure, self-measurement, Primary Care.
*Este trabajo ha sido financiado por el ISCIII-RETCI RD06/ 0018 y la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Correspondencia: M. Á. Gómez Marcos. C./ García Moreno, 12, 4.o B. 37006 Salamanca. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido: 14 de noviembre de 2007. Aceptado: 10 de marzo de 2008.
Background and objectives. Different instruments for measuring blood pressure yield different results. We aimed to analyze the relation between clinical blood pressure (CBP), ambulatory blood pressure obtained during ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), and self-measurement (SM), and to evaluate the degree of concordance between the different methods in hypertensive patients. Material and methods. This is a descriptive cross-sectional study comparing ABPM and SM blood pressure measurements with CBP in 241 hypertensive patients; we used the 2007 European Guidelines on Hypertension as criteria for good control. Results. Blood pressure measured with ABPM and SM were lower than CBP. Blood pressure control was good in 27% when measured in the doctor’s office, in 56% when measured for the second time using SM, and in 61%, 64%, and 56% when measured using ABPM at 24 hours, during activity, and at rest, respectively. Between 23% and 39% had high CBP but normal values at ABPM or SM. Kappa values of concordance were 0,5 or lower. Conclusions. The proportion of patients with blood pressure under control is higher with ABPM and SM than the CBP. The degree of concordance between the different methods as shown by the Kappa coefficient was low.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de morbimortalidad en los países desarrollados. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más prevalente y constituye el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados. Se relaciona con el 46,4% de las muertes por enfermedad cerebrovascular, con el
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42% de las muertes por cardiopatía isquémica y con el 25,5% de las muertes totales1. La medición de la presión arterial clínica (PAC) es la base para el diagnóstico, manejo, epidemiología e investigación, y las decisiones que se toman están influidas por la precisión de la misma2. La presión arterial (PA) presenta importantes variaciones a lo largo del día y entre distintos días. Este fenómeno hace que la medida aislada de la PAC sea poco representativa. A esto hay que añadir la reacción de alerta (efecto de bata blanca) que induce sobre el paciente el personal médico o de enfermería que realiza la toma y que ocasiona con frecuencia un aumento de la PA, lo que implica una sobreestimación de la cifras reales de PA. Todo ello contribuye a que la precisión de la PAC sea baja. Para mejorar esta precisión y en parte evitar las limitaciones de la PAC, cada vez con mayor frecuencia se utiliza la medición de la PA en el domicilio del paciente. En este sentido, la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) y la automedida de la PA (AMPA) proporcionan numerosas e importantes ventajas. La MAPA aporta información sobre la PA de las 24 horas del día y sobre el patrón circadiano. La AMPA informa sobre la PA en varios momentos a lo largo del día, lo que permite tener una valoración más exacta de la variabilidad. La precisión aumenta al utilizar equipos automáticos y manejar cifras promedios de múltiples mediciones. Además, al realizar estas tomas de PA en el ambiente en el que el paciente desarrolla su vida cotidiana, se obtienen unos valores de PA más reales y se evita así la reacción de alerta antes mencionada2-4. Por otra parte, la PA ambulatoria predice el riesgo cardiovascular, tiene mejor correlación con la lesión de órgano diana y mayor valor predictivo de la morbimortalidad que la PAC tanto a nivel individual como poblacional5-8. El objetivo del presente trabajo es analizar la relación entre la PAC y la PA ambulatoria obtenida con la MAPA y la AMPA, y valorar el grado de concordancia y discrepancia existente en el nivel de control de la PA entre los diferentes métodos en pacientes hipertensos.
Material y método Estudio observacional descriptivo transversal realizado en dos centros de Atención Primaria. Se incluyó mediante muestreo consecutivo a pacientes hipertensos a los que se les había realizado una MAPA y una AMPA desde junio de 2004 hasta diciembre de 2006 y que cumplían los criterios de inclusión. Criterios de selección de sujetos Los criterios de inclusión y exclusión se definen por las indicaciones aceptadas para la realiza232
ción de una MAPA2,9: a) pacientes con sospecha de fenómeno de bata blanca; b) con hipertensión sintomática de elevada variabilidad; c) hipertensos con riesgo cardiovascular elevado, y d) con HTA resistente al tratamiento. Los pacientes podían presentar varios motivos a la vez para la realización de una MAPA. Se excluyó a aquellos con circunferencia de brazo de más de 42 cm y a los que tenían fibrilación auricular u otras arritmias que pudieran interferir con el registro de la PA. Para la inclusión en el estudio se requirió la aceptación voluntaria de los pacientes mediante un consentimiento informado. El proyecto ha sido aprobado por el comité ético de investigación clínica del complejo hospitalario de Salamanca. Mediciones de los factores de riesgo cardiovascular La información se obtuvo de la historia clínica y del interrogatorio de los pacientes hipertensos realizado por el investigador. Además de las variables universales, edad y sexo, se registraron los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (definida por muerte súbita o enfermedad cardiovascular en un familiar de primer grado varón antes de los 55 años o mujer antes de los 65 años) y personales de la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca), los factores de riesgo cardiovascular (tabaco, lípidos, glucemia, peso, talla y perímetro de cintura). Asimismo se registró la actividad física y se consideró activo al paciente que realiza ejercicio físico de intensidad moderada más de tres días por semana. Se consideró obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) era superior a 30. Las variables criterios de evaluación fueron: a) la presión arterial sistólica (PAS), y b) la presión arterial diastólica (PAD) con mediciones clínica y ambulatoria. Medida de la presión arterial La medida de la PAC se obtuvo realizando 2 tomas de PAS y PAD con un tensiómetro modelo OMRON M7 validado según el protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión10. Las realizó el médico en la consulta en el momento de solicitar la MAPA, separadas al menos un minuto y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión para realizar una correcta medición11. La medida de la AMPA se obtuvo realizando lecturas por duplicado con un intervalo mínimo de un minuto entre ambas medidas, con automedidas en dos momentos del día, por la mañana (antes de tomar la medicación) y por la noche, durante 3 días laborables. Se rechazaron
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las lecturas del primer día y se valoraron la primera, la segunda toma y el promedio de PAS y PAD con las lecturas obtenidas el segundo y el tercer día, siguiendo las recomendaciones de las directrices para el uso de AMPA aportadas por la Primera Conferencia Internacional de Consenso12. El investigador instruyó previamente a los pacientes utilizando las recomendaciones publicadas por el grupo de trabajo de AMPA de la SemFYC13. Les entregó instrucciones por escrito, así como la hoja de autorregistro, y para asegurarse de que lo realizaban correctamente, debían hacer al menos dos automediciones de forma correcta en presencia del investigador. Se utilizó el tensiómetro validado modelo OMRON M7 para realizar las automedidas en el domicilio. La MAPA se efectuó en un día de actividad normal, con un manguito adecuado para el tamaño del brazo del paciente. Para la realización se empleó un sistema de control modelo SpaceLabs 90207 que había sido previamente validado14, 15. La validación se realizó siguiendo el protocolo para la evaluación de los mecanismos de medida de PA de la British Hypertension Society16. Se consideraron registros válidos aquellos en los que el porcentaje de lecturas válidas fuera ≥ 66% del total y no hubiera ninguna hora sin ninguna lectura. Igualmente, para la validez del registro se requirió un mínimo de 14 medidas durante el período de actividad o un mínimo de 7 durante el período de descanso. El monitor se programó para que obtuviera medidas de PA cada 20 minutos durante el período de actividad y cada 30 minutos en el período de descanso. Se computaron los estimadores medios y de dispersión de la PAS y la PAD durante los períodos de 24 horas, diurno o de actividad y nocturno o de descanso, definidos ambos en función del diario referido por el paciente. Como criterios de evaluación de control de la PA se han utilizado los establecidos por la guía de práctica clínica de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH-ESC) del 20072. Se considera PA controlada en la clínica la que es < 140/90 mmHg con AMPA < 130135/85 mmHg y con MAPA de 24 horas
