competencia emocional del clínico

Competencia emocional del médico F. Borrell i Carrió Médico de Familia. CAP Cornellà. Institut Català de la Salut (ICS). Cornellà de Llobregat (Barcelona). Profesor del Departamento de Ciencias Clínicas. Campus Bellvitge. Universitat de Barcelona. Vocal Comité Consultiu de Bioètica de Catalunya. Barcelona. España.

Puntos clave ● Personas con insight: capaces de percibir y explicar sus

sentimientos; personas alexitímicas: incapaces de hacerlo. ● Las personas establecemos diálogos “pensados” o virtuales,

con los espectros de amigos, profesores, padres o, más en general, personas que tienen por común denominador el hecho de no dejarnos indiferentes (“significativas”). Marcan un clima emocional “interno”. ● Una de las incompetencias emocionales consiste en no

saber sintonizarnos en el sentimiento más apropiado a la situación que vivimos. ● Hay juicios o emociones que se “enquistan” como un

hábito mental muy perjudicial (p. ej., pensar que “este equipo es un desastre” o “cada día los pacientes son más pesados”). ● Modo emocional “natural”, el que tenemos por efecto de

las habilidades sociales adquiridas como personas, no como profesionales. Modo emocional básico, en el que el médico gana “presencia” gracias a la cordialidad y la atención. Modo avanzado: se aplica en el estudio de sus deficiencias y adquiere un estilo emocional proactivo.

● No podemos imaginar una verdadera empatía si estamos

irritados por la situación, o por la manera de ser del paciente. No hay nada más contrario a la empatía que sentirse irritado. ● El profesional reactivo es simpático con el paciente

simpático, o el paciente que le cae bien. Sin embargo, es antipático con el antipático, porque lo interpreta en clave de competencia por el poder. ● Esfuerzo emocional: se efectúa sobre todo en las maniobras

de rescate; por ejemplo, lograr que un paciente disperso centre su atención, o que un paciente hostil rebaje su agresividad. ● Estilo emocional y personalidad: profesional culpabilizador,

distante y “muy técnico”, irónico, paternalista, “hiperresolutivo”, “ansioso-asegurador”. ● Una instalación en el respeto da lugar a empatía, paciencia

y atención hacia los problemas del paciente. Lo contrario dibuja frialdad-resolutividad y petulancia. Un médico puede bascular en una misma jornada laboral de un polo al otro, sobre todo por falta de entrenamiento adecuado.

Palabras clave: Competencia emocional • Inteligencia emocional • Relación médico-paciente • Empatía.

E

l término “competencia” siempre se refiere a “saber hacer” algo. Cuando hablamos de competencia emocional del médico, nos referimos a saber reconocer y gestionar las emociones que surgen en su trabajo cotidiano con otras personas (ya sean pacientes o compañeros de trabajo). El presente artículo tiene dos partes. En la primera analizaremos el significado del término, qué significa insight, quinésica emocional y sentimental y sentimientos enquistados. En la segunda parte nuestra atención va a situarse en el análisis de los modos básico y avanzado de competencia emocional, destacando la superación del estilo emocional reactivo, y el análisis del esfuerzo emocional y las capacidades técnicas.

Saber reconocer nuestras emociones Saber reconocer las emociones es la condición sine qua non de la competencia emocional. La escuela psicoanalítica acuñó el término insight para referirse a los pacientes capaces de percibir y explicar sus sentimientos, y más tarde se añadió el término “alexitimia” para adjetivar el polo opuesto (tabla 1). Si estas características valen para los pacientes, ¿por qué no deberían valer también para el propio profesional de la salud? Algunos médicos serían expertos en la tarea de detectar “lo que nos ocurre por dentro” mientras visitan (el “observarnos mientras observamos” de Tizón), y otros, por el contrario, seFMC. 2007;14(3):133-41

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rían especialmente torpes. Añadamos a este arco iris que podría parecer algo simplista, otro concepto que ayuda a ver la gama de grises. Muchas veces sólo nos damos cuenta de nuestros verdaderos sentimientos cuando dialogamos con una persona significativa, en el acto mismo de la confidencia. “¿Cómo es posible que piense eso de tal persona o situación?”, puede que nos digamos. Todos tenemos cierta “sordera emocional” y hasta que no nos decimos determinadas cosas “en voz alta”, no nos damos por enterados. Para colmo de males, también hay personas que ni hablando se enteran de lo que dicen ni de lo que sienten, pero vamos a dejarlo aquí. Resulta más interesante destacar que todos los seres humanos cuando “pensamos” solemos hacerlo mediante diálogos, como si lo explicáramos a otra persona. Estos diálogos “pensados”, virtuales, si se prefiere, los realizamos con los espectros de amigos, profesores, padres o, más en general, personas que tienen por común denominador el hecho de no dejarnos indiferentes. Los psicoanalistas suelen referirse a estas personas como “personas significativas”, y no les falta razón. Imaginemos por un instante la calidad de un diálogo con el espectro de un padre “ogro” o un padre “amigo”, un sacerdote que atemoriza, o uno que ayuda a analizar nuestros sentimientos, un médico de familia que culpabiliza, o uno que se muestra comprensivo. Es obvio que cada espectro da lugar a un paisaje mental radicalmente distinto. Una de las claves para desarrollar insight es ser muy honesto con lo que sentimos. Tener un padre amigo, un amigo tolerante o un médico de cabecera analítico ayuda a crear diálogos virtuales honestos y enriquecedores. La persona que los tiene puede decirse que es afortunada, entre otras razones porque lo tiene más fácil para ser honesto consigo mismo. Vamos a imaginar una situación muy frecuente para columbrar hasta qué punto resulta importante la honestidad aplicada a reconocer nuestros propios sentimientos. Imaginemos por un instante que estamos frente a un paciente que nos aburre, nos aturde, nos mueve a la hostilidad o, peor aún, a la culpa. Todos estos sentimientos son “políticamente incorrectos”, sobre todo si tenemos (o hemos tenido) un maestro que ha marcado nuestra trayectoria con puño de hierro, prohibiendo “malos sentimientos”. Esta censura a los propios sentimientos es la principal rémora para su efectiva superación, porque entonces se escabullen de nuestro punto de mira, pero están perfectamente presentes en sus efectos. El primer paso para cultivar un buen insight es no juzgarnos por lo que sentimos. ¿Tan difícil es este primer paso? Pues sí lo es, porque muchas personas no hacen distingos entre sentir y hacer, y creen que admitir una determinada emoción o sentimientos establece de manera inexorable una futura conducta. Podemos ser más honestos con nosotros mismos cuando trazamos esta frontera entre el sentir y el hacer, cuando tenemos suficiente confianza en que no haremos algo que consideramos incorrecto, o que sencillamente no deseamos hacer, cuando aca134

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TABLA 1. Glosario de términos

Insight. Capacidad para percatarse de sus emociones y sentimientos Alexitimia. Incapacidad para reconoce y expresar los sentimientos propios Quinésica emocional. Capacidad para movernos de la broma a la seriedad, de la sorpresa a la escucha atenta, etc. Quinésica de sentimientos. Capacidad para escoger el sentimiento más apropiado a la situación que vivimos Emociones enquistadas. Emociones que aparecen en determinadas circunstancias, de manera recurrente, y que vician posteriores juicios que pudiera realizar la persona Modo emocional. Conjunto de emociones y sentimientos que la persona siente y es capaz de desplegar en su relación con otras personas. Modo “natural”: lo que siente y expresa sin que haya mediado otro entrenamiento que el puramente familiar y social. Modo básico: el que aprende en tanto que profesional de la salud, y que le lleva como mínimo a tener “presencia”. Modo avanzado: el que aprende superando de manera constante sus limitaciones, y que le conducen a un estilo proactivo Presencia. Forma de estar en la relación asistencial, por la cual el paciente se siente escuchado y acogido Estilo emocional proactivo. Forma de estar en la relación asistencial por la cual el profesional es capaz de manenerse neutro o incluso positivo con pacientes que manifiestan emociones negativas

llamos los “ogros” con los que dialogamos en el silencio de nuestro pensamiento, y los sustituimos por otras personas significativas pero más comprensivas y empáticas, más flexibles e incluso más imperfectas. Se trata de practicar una honestidad que se asiente sobre la tolerancia hacia nuestros propios sentimientos y también, muy importante, sobre la confianza en nuestros principios éticos. Apliquemos estos conceptos a la siguiente situación: nos encontramos con un paciente de clínica abigarrada, en el que finalmente unas lesiones de la piel nos indican que tiene una vasculitis. No podemos esconder una cierta satisfacción intelectual por nuestra brillante deducción, y le explicamos al paciente su diagnóstico sin evitar cierta tonalidad eufórica. El paciente nos ve casi dichosos de darle una mala noticia, lo que por cierto es casi ofensivo. Hemos acuñado el término de “notificación paradójica” precisamente para poner de relieve el mal efecto que produce un médico que da una mala noticia al paciente en un tono alegre. He aquí la necesidad de “darnos cuenta” de esta euforia (insight), y escoger otro sentimiento más acorde con la situación clínica (es decir, “movernos” a otro sentimiento más apropiado). Profundicemos algo más en esta capacidad de sintonizarnos en otra emoción, introduciendo en primer lugar el concepto de quinésica emocional y quinésica sentimental.

Quinésica emocional y sentimental Imagínese el lector conversando con un paciente. Observe su expresividad facial, la entonación del paralenguaje (tono,

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TABLA 2. Diferencia entre emoción y sentimiento Emociones – Surge de manera inmediata a una situación – Constantemente experimentamos emociones y microemociones – Muchas veces no nos damos cuenta de las emociones que experimentamos hasta que no lo conversamos con alguien. En tal caso se elaboran en la conversación como sentimientos – Dan sentido a lo que ocurre. Nos alertan y nos predisponen a actuar Sentimientos – Es una elaboración reflexiva de una emoción primaria – Es más duradera en el tiempo. Los sentimientos solemos memorizarlos, las emociones con menos frecuencia – Dan sentido biográfico

timbre, rapidez en la articulación…), y los movimientos corporales. Posiblemente, caiga en la cuenta de que hay un flujo emocional muy sutil, un ir de la sorpresa a la sonrisa, de la sonrisa a la preocupación, etc. Es un movimiento que no queda grabado en la memoria de los conversantes, a menos que no haya un hecho remarcable que exagere alguna de estas emociones en juego. Es un fluir emocional, un movimiento de emociones al que llamaremos “quinésica emocional”, que no fijamos con palabras (como ya notara William James), pero cuya percepción de normalidad tiene una gran relevancia clínica. Es difícil encontrar un paciente depresivo que pueda simular ante un observador experto este fluir normal de emociones, máxime si conocemos al paciente en su estado “normal”. He aquí un excelente auxilio para el diagnóstico de depresión. Pero volviendo al argumento principal: hay poco margen para ejercer nuestra libertad en este flujo de emociones a flor de piel. La quinésica emocional debe darse en la persona normal, y en realidad es un signo de buena salud, pero no la escogemos. Ahora bien, además de esta quinésica emocional podemos distinguir una “quinésica sentimental”, y aquí el margen de maniobra es más amplio. ¿Cuál es la diferencia entre emoción y sentimiento? La emoción es un juicio muy rápido. El sentimiento es una emoción que ha pasado por el cedazo de la reflexión. El rencor, pongamos por caso, es siempre un sentimiento. Posiblemente, ha partido de un orgullo mancillado, del dolor de una separación, etc., pero a esta emoción primera le ha sucedido una laboriosa tarea de razonamiento, y una fijación –mediante el ejercicio de la voluntad– de un estado emocional al que llamamos rencor. Pasar de un sentimiento a otro es parte de la competencia emocional, y –¡cuidado!– no significa “hacer teatro”. Significa que nos creemos lo que decimos, nos creemos el sentimiento que hemos escogido para estar con la gente que estamos, hablando del tema que hablamos, y escogemos ese sentimiento como muy adecuado para la situación en que estamos.

La distinción entre emoción y sentimiento no es nada baladí, hasta el punto de que el lector no debería continuar la lectura de este artículo hasta no haberla capturado en profundidad (tabla 2). Nos ayudaremos de un ejemplo. Imagínese usted en el funeral de alguna persona remotamente conocida. Digamos con toda honestidad que se trata de un fallecimiento que no tiene en nosotros una resonancia emocional. En esta situación no todo el mundo se sabe sintonizar en el dolor empático, e incluso hay personas que se notan muy tensas porque les parece que están siendo hipócritas. Experimentan el deseo de ser empáticas, pero a la vez les parece una falta de respeto “simular” un dolor que no notan en lo más profundo de su ser. Algunas personas, en tales circunstancias, se sintonizan al ver el dolor de los allegados más próximos, pero otras no. Estas ambivalencias son habituales en la vida cotidiana, y precisamente limpiar de ambigüedades nuestra manera de estar frente a los demás es lo que hace a un comunicador “transparente”. Piense el lector en la típica persona que habla “escuchándose”, ¿verdad que muchas veces pensamos que “ni él mismo se cree lo que dice”? Ello ocurre porque no sabemos de manera clara lo que siente… Mal lo tiene el político “sin alma”, o del que no se sabe muy bien dónde tiene el corazón, en un mundo mediático. ¿Y en el caso del médico o la enfermera? El profesional competente en el ámbito que nos ocupa, sabe volcarse en lo que habla, y elige el sentimiento más adecuado al paciente y a su situación clínica. ¿Hace teatro? No, porque elige un sentimiento “real”, no un sentimiento simulado. No hay doblez en su voluntad: escoge este sentimiento con todas las consecuencias, se lo cree. Lo apropiado deviene lo cierto. Una de las incompetencias emocionales aparece aquí: personas que no se saben sintonizar en el sentimiento apropiado. Saben qué o cómo “deberían sentir” en un funeral, pero no son capaces de sintonizarse en dicho sentimiento. Entonces se les ve nerviosos, sueltan un chiste inapropiado, ríen cuando deberían callar… ¿Ocurre algo similar en la relación asistencial? Si, claro. Es un relato común a muchos estudiantes y residentes decir que están incómodos sobre todo con determinado tipo de pacientes: pacientes muy graves, pacientes de la misma edad y diferente sexo, pacientes que les miran con desconfianza… En estas circunstancias, su rol de médicos o enfermeras jóvenes puede resquebrajarse con facilidad, no digamos si el paciente les dice: “¿Y usted tan jovencita ya es doctora?”. Una buena terapia para estas situaciones es la técnica que llamamos “rostro por dentro”. Consiste en que el profesional joven se entrena en inhibir el pensamiento… (“¿cómo me estará viendo este paciente”?). Cuando aparece este pensamiento, tiene que hacer desaparecer su atención del rostro para meter su atención “dentro” de su rostro, y concentrarse en la tarea que corresponda. También tiene que tener preparadas algunas respuestas a determinadas preguntas; por ejemplo, ante la pregunta “¿no es usted muy jovencita para ser doctora?” puede responder sin FMC. 2007;14(3):133-41

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acritud, incluso con sentido del humor, “no lo crea, ya me gustaría ser más joven, pero sí es verdad que he trabajado duro para estar donde estoy”. Todo lo mencionado resulta nos hace más autónomos y, posiblemente, más libres. Observe el lector que primero hemos hablado de reconocer las emociones, como único camino para analizarlas y transformarlas, si fuera el caso, y después de sintonizarnos en el sentimiento más apropiado, esto es, trabajar nuestra capacidad de “movernos” de un sentimiento a otro. Mientras que las emociones son las que son, porque a fin de cuentas son reacciones muy veloces con las que respondemos a situaciones de la realidad, los sentimientos son fruto de la reflexión. Algunas personas descubren esta doble competencia y se encallan en ella, porque dejan de ser genuinos. Dejan de ser espontáneos y auténticos. El cínico es un buen ejemplo. El cínico es capaz de burlarse de cualquier paciente, de cualquier situación. Encuentra la comicidad en las situaciones más variopintas. Maneja perfectamente sus sentimientos para reírse de los demás, de sí mismo, pero esta falta de sujeción a “algo serio” desvaloriza su perfil profesional. A fin de cuentas, el médico es un espectador privilegiado del sufrimiento humano, pero para tener cierta sabiduría tiene que reconocer y aceptar el carácter dramático que a veces tiene la vida humana. Si descubrimos las emociones más profundas con las que reaccionamos ante la vida, y si nos damos las oportunidades de reflexionarlas, vamos atesorando sentimientos más sutiles y, sobre todo, aprendemos a desenvolvernos con estos sentimientos, a rechazarlos o a aceptarlos. Rechazarlos, por ejemplo, si escogemos no llorar cuando un paciente se pone a llorar. Uno de los retos más frecuentes para el médico es distinguir entre las emociones que le proyecta el paciente y las suyas propias. Cuando sabe estar tranquilo y a la vez empático con un paciente que llora desconsoladamente, está haciendo uso de esta libertad que se ha sabido trabajar. Pero esta libertad tiene aspectos más profundos y sorpresivos.

Emociones enquistadas Invito en este punto al lector a que haga un pequeño experimento: observar con qué estado de ánimo acude a trabajar un día cualquiera. Suele ocurrir que las profecías de buenos o malos augurios se autocumplen. Si pensamos que “esto de trabajar es una maldición bíblica”, y que “vamos a pasárnoslo mal”, sin duda nos lo pasaremos mal. Puede que en nuestro equipo de trabajo haya un ambiente catastrofista (“todo va de mal en peor”), o puede que varios días agotadores nos hayan hecho exclamar públicamente: “¡los pacientes están insoportables!”. Este tipo de juicios quedan ahí, enquistados, y pueden aparecer cada mañana en este momento mágico en que nos miramos en el espejo y nos decimos “¿y hoy… qué pasará?”. Para mayor claridad les llamaremos “juicios o emociones enquistadas”. Ahora bien, ¿por qué no escoger otro sentimiento, “nuestro” sentimiento, para dar colorido a 136

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TABLA 3. Incompetencias emocionales más importantes – Incapacidad para identificar nuestras emociones – Incapacidad para escoger el sentimiento apropiado para una determinada situación – Incapacidad para detectar y contrarrestar sentimientos enquistados – Incapacidad para frenar emociones negativas, y neutralizarlas o revertirlas – Los pacientes (y las personas en general) se clasifican en simpáticos y antipáticos

este momento del día? E incluso más: ¿para qué ser pesimistas si resulta más divertido ser optimistas? Descubrir que “cuesta lo mismo” ser optimista que pesimista, dar espacio a un sentimiento positivo que a uno negativo, es otro de los aprendizajes de la competencia emocional. Y de paso, he aquí que descubrimos otra incompetencia emocional: no darnos cuenta de que permitimos una invasión de nuestra vida afectiva por juicios o sentimientos que son algo así como “profecías de desastres” (tabla 3). Trabajar las expectativas con que afrontamos los retos cotidianos no significa mentirnos sobre nuestras condiciones de trabajo, o nuestras relaciones personales. Significa no dar por bueno el juicio que se deriva de estas emociones-juicios “enquistados” y, como mínimo, ser capaces de reprocesarlos. Entonces podemos descubrir con sorpresa que tener la expectativa de que nos lo vamos a “pasar bien” haciendo nuestro trabajo, es algo que depende en parte de nuestra voluntad, de esa capacidad que mencionábamos anteriormente de “escoger el sentimiento más apropiado”. Uno de los retos menos conocidos y menos discutidos por los médicos es aprender a disfrutar del trabajo cotidiano. El médico puede pensar ingenuamente que tiene que pasar visita muy concentrado en sus papeles, ahora en la pantalla del ordenador. Claro que sí, tiene que leer un montón de datos en muy pocos minutos… Una tarea impresionante. Pero es verdad que el médico que sonríe, acoge con hospitalidad o conecta emocionalmente captará aspectos del paciente que jamás podrá sospechar el médico aturdido por una montaña de datos. La sonrisa, en particular, es la gimnasia más poderosa que conozco de las emociones. El médico que se esfuerza en sonreír y mirar a los ojos a los pacientes (sin llegar a ser melifluo ni impertinente, por supuesto) disfrutará de buenas relaciones con sus pacientes. La sonrisa va a desenquistar también esos malos augurios y malas profecías con las que a veces nos levantamos por la mañana. Afrontar la jornada laboral con buen tono emocional no siempre resulta posible, hay que admitirlo. En ocasiones llevamos una carga asistencial abrumadora, a veces tenemos situaciones personales desfavorables, e incluso en ocasiones algunos pacientes hacen méritos para ser etiquetados de “difíciles”. Algunas agresiones verbales y físicas son sencilla-

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mente imprevisibles, injustas y causan un gran impacto psicológico, una mezcla de sentimiento de injusticia, rabia y desvalimiento. Todo lo que hemos mencionado debe entenderse como una capacitación emocional necesaria para aumentar nuestro bienestar, pero a veces no suficiente. Tiene que ser complementada con condiciones laborales mínimamente decentes. Pero hay que tener en cuenta que la técnica preventiva para evitar agresiones en la consulta, la técnica más eficaz y sencilla, es darle la mano con una sonrisa a todos y cada uno de los pacientes que entran por la puerta. Porque el paciente agresivo en realidad también acude a la consulta “enquistado” en una fantasía de enfrentamiento y turbios sentimientos de injusticia, y lo que menos espera es que le recibamos con cordialidad. Al punto deberá sintonizarse con esta cordialidad, y de tal manera le “abrimos” a otros cursos de acción.

Modo emocional básico y avanzado Los entrevistadores parecemos más o menos iguales en las consultas rutinarias, pero se observan diferencias cuando estas consultas se complican. En eso consiste ni más ni menos el modo emocional básico y avanzado. Sólo mencionaremos para dar una idea completa de los modos emocionales, el que llamamos modo emocional “natural”, el que tenemos por efecto de las habilidades sociales adquiridas como personas, no como profesionales. En el modo emocional básico –ya hemos mencionado las habilidades adquiridas en tanto que profesionales de la salud– predominan dos notas: la cordialidad y la atención. Si un médico está atento y es hospitalario, incluso más, si tiene un punto de calidez, puede decirse que tiene el 70% de consultas “ganadas”. Estar atento es también una tonalidad emocional, contraria por ejemplo al aburrimiento, al bostezo, a la mirada extraviada… Un interlocutor atento –lo dice la palabra– esta tenso y actúa con tiento, pensando las cosas, escuchando, seleccionando las preguntas, marcando un ritmo al diálogo, adaptándose a los silencios, provocando atención también en el paciente. Todo ello es muy significativo para el paciente, y no puede extrañarnos que de por sí la atención resulte hasta cierto punto consoladora. “Me ha escuchado atentamente”, dirá el paciente. Obsérvese que se trata de una calidad muy próxima a la empatía, aunque no lo es, como veremos más adelante. Por otro lado, hemos mencionado la cordialidad. La cordialidad es dar la bienvenida, hacer sentir cómoda a la persona, darle indicación de que la apreciamos, de que no nos incomoda ni debe sentirse ella incomodada. Sin embargo, a veces el profesional sí está incómodo; por ejemplo, porque tiene apetito, o sed, o ganas de ir al baño. Estas “pequeñasgrandes” miserias del entrevistador tienen que ser reconoci-

das y solucionadas, porque tienen un efecto eco insospechado en los pacientes. Por ello, hemos de procurarnos cierto bienestar físico en la consulta, hemos de cuidar nuestros períodos de descanso, especialmente la calidad del sueño (que tanto interfiere en el rendimiento cognitivo de los médicos), y sobre todo debemos procurarnos una agenda “posible” (aunque no sea ideal), en la que la mayor parte del año no acabemos agotados y los pacientes enfurecidos por retrasos escandalosos en la cita previa. Por mejores profesionales que seamos, o queramos ser, a la larga sucumbiremos a circunstancias desastrosas.

Tener presencia El modo emocional básico se asienta sobre la cortesía y la atención, esto es, las ganas de solucionar los problemas del paciente, no se requiere mucho más. Pero al menos se requiere esto, ¡y no es poco!, porque a partir de este punto el profesional de la salud “tiene presencia”. No es nada fácil decir en qué consiste tener “presencia”, y sin embargo el paciente lo nota de inmediato. Sobre todo nota la falta de presencia: “es como si le hablara a la pared, me hace muchas preguntas pero yo sé que no soy nadie para él/ella, que lo hace porque tiene la obligación, pero no me mira, y cuando salga por esta puerta me olvidará” (cuadro 1). El modo emocional básico está a un paso de la presencia, solo que para tenerla se requiere algo más: interiorizar al paciente, ponerlo en la agenda, que éste nos importe… La presencia es una manera de estar en la consulta: “aquí estoy para hacerme cargo de su problema, para ser responsable de su cuidado, y para ello en primer lugar le doy la bienvenida, y luego examino con atención lo que me dice”. En definitiva: “estoy frente a usted con todas las consecuencias, para ayudarle y hacerme responsable de mi actuación profesional”. Hemos dicho en otra ocasión que “cierta moda antipaternalista y autonomista brinda una excelente oportunidad para diluir nuestra presencia ante el enfermo”. Con la excusa de que “ya es mayorcito” para tomar sus decisiones, o para habérselas con su sufrimiento, “no sea que caigamos en el paternalismo de siempre”, el médico y la enfermera adoptan un estilo frío y distante, eso sí, muy “técnico”. Posiblemente, en el 70% de los casos (fáciles) su falta de presencia sólo se reflejará en una incompleta satisfacción del paciente… “¡Ah!, si encontrara un buen médico/enfermera”…, pensará. Porque lo contrario del denostado paternalismo no es la frialdad del técnico, sino la presencia de un profesional que desea ayudar, aunque sólo sea de manera atenta y cordial. La presencia es el paso obligado para lo que hemos llamado modo emocional avanzado, que pasamos a analizar.

Modo emocional avanzado Si el modo básico se asentaba en la atención y la cordialidad, el modo emocional avanzado, en cambio, se asienta en FMC. 2007;14(3):133-41

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CUADRO 1. Falta de presencia

TABLA 4. Analizar lo que nos irrita

“Tenía unas molestias abdominales y el médico que me atendió era joven, y no sé si me escuchaba, porque estaba de cara al ordenador apuntando y apuntando, pero creo que sí se enteró de lo que me pasaba. Luego me auscultó y me tocó la barriga, y me dijo, “eso son gases, usted debe mascar chicle, ¿no?”, “¡pues no!”, le dije con aire triunfal, porque de veras me daba rabia que después de tanto rato de hablarle no me hubiera mirado ni una sola vez a los ojos. Y entonces sí que me miró, pero lo hizo enfadado, y me di cuenta de que si quería tener un buen médico de cabecera era urgente que cambiara a otro. Ya ves, por esta tontería y me quiero cambiar de médico, y el caso es que no tengo una queja concreta, porque en realidad lo que me dio no me ha ido mal, y eso que lo tomé predispuesta a que me sentara mal…”

Repelentes de comunicación. Características de una persona que nos llaman la atención en un sentido negativo: olor, manera de expresarse (paralenguaje), apariencia, etc. Constituyen una causa frecuente de error de atribución, en especial los repelentes de tipo verbal.

la empatía, en la contención y en la paciencia, mucha paciencia. La paciencia es precisamente el factor sine qua non de la empatía. No podemos imaginar una verdadera empatía si estamos irritados por la situación, o por la manera de ser del paciente. No hay nada más contrario a la empatía que sentirse irritado. Por ello, para entrar en el modo emocional avanzado es imprescindible realizar lo que llamamos el análisis de nuestras zonas de irritación (tabla 4). Volveremos sobre ello. Ser pacientes puede ser un rasgo de nuestro carácter, un verdadero regalo si fuere el caso. Pero lo más corriente es que nos obliguemos a tener paciencia para, poco a poco, ser pacientes. Paciencia es dejar que suceda lo que de todas maneras va a suceder. No forzar a un abuelo a vestirse más deprisa de lo que puede, ni a expresarse de manera telegráfica, cuando malamente puede articular palabra. Nos damos poca cuenta de cuándo somos pacientes, pero en cambio percibimos muy bien la impaciencia, la irritabilidad. Pues bien, el modo emocional avanzado se instaura cuando el profesional desea modificar estas tendencias de fondo de su carácter. El modo emocional avanzado no es, por consiguiente, un estado en el que “se encuentra” el profesional experimentado, y con muchas habilidades en comunicación, para el resto de sus días, sino una voluntad de superación constante, practicada hoy y mañana. La persona que por naturaleza es empática y paciente tiene un auténtico regalo, pero ello no le asegura un modo emocional avanzado. Sólo está en este modo emocional quien hace autocrítica, o acepta críticas, quien está dispuesto a reconocer las tendencias características de fondo y quiere vencer las inercias en la manera de reaccionar, en la manera de percibir y sentir las diferentes situaciones clínicas. El profesional de la salud que madura es el que, sobre todo, identifica las situaciones en que “roza” o incluso choca con determinadas situaciones, y analiza qué ha ocurrido. Examina cuánto hay “de fuera” y cuanto “de dentro”, cuanto hay de suyo, y admite que lo de dentro es siempre o casi siempre lo más relevante. 138

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Tipologías de demanda. Algunas demandas (o la manera de expresarlas), pueden irritarnos. Por ejemplo, pacientes que acuden siempre por pedir una baja laboral, pacientes que siempre declaran “sentirse peor que nunca”, pacientes que reclaman derivación al especialista incluso antes de que hayamos podido visitarles… Presencia de familiares. Familiares que bostezan, que se muestran impacientes, invasivos hasta el punto de no dejar hablar al paciente, que preguntan por problemas suyos… Problemas de salud. Algunos profesionales se ponen nerviosos ante problemas de salud mental, o problemas mal definidos, expresados como polialgias o mareos… Situaciones clínicas. Abuelos que vienen solos y que son extremadamente lentos, adolescentes que acuden repetidamente por la píldora del día después, hiperfrecuentadores, pacientes en custodia policial que acuden por partes de lesiones, etc. Nota. Se puede profundizar en estos conceptos en: Borrell F. Entrevista clínica, manual de estrategias prácticas. Semfyc Barna; 2004.

Esta manera de estar es incómoda, porque somos todos por naturaleza perezosos. ¿Qué tiene que ver la pereza con el modo emocional avanzado? Pues mucho. Nuestro patrón de relaciones es un patrón que abarca una serie de conductas, pongamos 20 maneras diferentes de estar con un paciente (es un decir). Pero descubrimos que estas 20 maneras no se adaptan a algunas situaciones determinadas, que en un momento determinado nos mostramos intolerantes ante un padre que rechaza la homosexualidad de su hijo, o ante una mujer que lloriquea porque es maltratada, en lugar de hacerse respetar por su pareja. Descubrimos que estas situaciones nos irritan. He aquí el punto capital que marca la diferencia: ¿queremos avanzar o ya nos conformamos con esta respuesta? “Pues sólo faltaría que justificáramos la homofobia”, puede que se diga el lector. No, no se trata de justificar o no justificar, se trata de vencer el efecto envolvente de nuestras reacciones emocionales inapropiadas. Las inercias a las que nos conducen nuestras actitudes más íntimas. El modo emocional avanzado es esta disposición a decirnos “esta paciente tiene perfecto derecho a estar atemorizada”, o bien “este padre está desconcertado y teme lo peor para su hijo homosexual”. Este otro punto de vista es mucho más productivo, permite avanzar; el otro, en cambio, no. Ésta es la diferencia, la gran diferencia. Mencionábamos antes el carácter envolvente de las actitudes y las emociones. Las actitudes no son sencillamente una serie de respuestas planificadas frente a determinadas situaciones, sino que llevan consigo unos valores y unas justificaciones de dichos valores. En los casos referidos:

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CUADRO 2. Estilo emocional reactivo La Dra. Estefanía suele comentar: “mis pacientes ya saben que a primera vista soy antipática, pero cuando me conocen dicen de mí: “tiene buen corazón, es dura pero tiene buen corazón”. Y es que no puedo evitarlo, hay personas que me caen mal, sobre todo estas personas que van por el mundo pensando que “pueden con todo”, que “aquí te pillo aquí te mato”, pues no, conmigo no, a mi me tienen que respetar porque aquí, en la consulta, mando yo. Y a las buenas, porque a las malas, soy tremenda”

– Es indignante que aún haya gente que discrimine a los homosexuales, y mucho más si son los padres, cuyo deber sería apoyar incondicionalmente a sus hijos. – Hay que promover una actitud madura en las mujeres, porque a veces son ellas mismas las que se buscan ser maltratadas. El lector adivinará el carácter simplificador de estas dos aseveraciones, e incluso puede pensar que él o ella no tienen este tipo de prejuicios. Bueno, tal vez éstos no, pero tendrá otros. Todos tenemos otros, porque la realidad es tan compleja que no la hemos pensado con suficiente profundidad, y nunca acabaremos por hacerlo. Por ello, pertenece al modo emocional avanzado pensar “¿y si yo no tuviera razón, si la manera de reaccionar del paciente obedeciera a causas y razones que se me escapan, pero que obedecen a una profunda inteligencia, o a factores que no puede superar?”. Entender el mundo como una realidad siempre más compleja de lo que podemos llegar a pensar es una característica del modo emocional avanzado; por tanto, descubrir nuestras inercias, lo que nos irrita, puede ser una muy interesante metodología de trabajo (tabla 4).

Estilos emocionales: el estilo reactivo y el estilo proactivo Tener presencia es la prueba del nueve para el modo emocional básico… ¿podemos decir algo similar para el modo emocional avanzado? En efecto, cuando hay una firme voluntad de instalarse en el modo avanzado, el profesional adquiere un estilo proactivo. Para entender qué es un estilo emocional proactivo, lo mejor es describir el estilo contrario, a saber, el estilo reactivo. El profesional reactivo es simpático con el paciente simpático, o el paciente que le cae bien. Sin embargo, es antipático con el antipático. Capta con tremenda habilidad el “mal rollo”, pero en lugar de intentar superarlo, se deja llevar para demostrar que es él o ella la parte fuerte de la relación, la que tiene más posibilidades de ganar. ¿Puede ocurrir que un profesional “juegue” a mostrar y demostrar su poder? Pues sí, y es un componente de este estilo reactivo, básicamente inmaduro (cuadro 2). El profesional proactivo es capaz de mostrarse neutral o incluso positivo con pacientes que le caen mal o a los que cae

mal (ambas cosas van muy unidas). En realidad cada vez le caen mal menos pacientes, porque al estar menos reactivo también tiende a juzgarlos menos, a aceptarlos más como son, sin ponerles etiquetas. ¿Hay en este estilo proactivo una renuncia a la autoridad de “decir no” cuando corresponde? (p. ej., decir “no” a petición de certificados que no son correctos, o a bajas igualmente incorrectas, etc.). No, no hay tal renuncia, pero no es una autoridad ejercida desde una imposición relacional, porque “usted me pide cosas imposibles”, o “tengo que demostrarle que aquí mando yo”, sino una autoridad ejercida porque “toca”, porque las cosas son así. Muchos residentes llegan a sus últimos años con estilos reactivos, y es difícil arrancarlos de esta posición. Tienen presencia, hacen bien su trabajo, son capaces a veces de pasar a modos emocionales avanzados y, sin embargo, básicamente están instalados en la reactividad. También ocurre que algunos profesionales pasan sus años de plenitud en estilos proactivos, pero vencidos por la mediocridad, regresan a un estilo reactivo y a veces bronco. “Para qué me voy a esforzar si al final voy a cobrar lo mismo…”. O incluso: “para lo que me falta para jubilarme…”. Estos profesionales pueden funcionar bien en el 70% de las consultas, pero se quedan a medio camino de sus potencialidades. Olvidan que la calidad del médico o enfermera de familia se hace en estas 3 o 4 visitas diarias en cierta medida “excepcionales”. Un drama para un médico joven que tiene toda una vida profesional por delante. Un mal ocaso para un buen médico que sin darse cuenta se precipita hacia el burn out. Hay mejores maneras de jubilarse.

Esfuerzo emocional y capacidad técnica Insistamos en el carácter “fronterizo y esforzado” del modo emocional avanzado. Fronterizo porque siempre se desarrolla sobre las situaciones que nos incomodan. Esforzado porque siempre representa vencer una rutina o inercia, y hacer o sentir algo de manera distinta. ¿Cuáles son los esfuerzos de los que merece la pena hablar? En primer lugar, de la paciencia. Lo mencionábamos anteriormente, sin paciencia no hay empatía. Toda vez que pocas veces nos damos cuenta de que “somos” pacientes, sino más bien nos percatamos de que estamos impacientándonos, podemos diseñar estrategias para revertir el proceso (tabla 5). En segundo lugar, la empatía. Se ha hablado mucho de la empatía porque resulta muy central en la percepción del paciente. El paciente a veces comenta “tiene usted más paciencia que un santo”, y otras veces “me sentí escuchado”. Así van de la mano paciencia y empatía. Por ello, hay que entender la empatía como una manera de estar, transmitida sobre todo de manera no verbal, y no sencillamente como una frase amable o amistosa. En tercer lugar, proactividad, esto es, capacidad para estar cómodo –o al menos neutro– cuando el paciente manifiesta aburrimiento, antipatía o agresividad. E incluso más, ser caFMC. 2007;14(3):133-41

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TABLA 5. Ganar en paciencia: algunas técnicas – Identifique la impaciencia: “estoy empezando a sudar, me estoy impacientando” – Analice: ¿puedo hacer algo para que la secuencia de acontecimientos funcione de otra manera sin erosionar la relación? En caso negativo: “voy a relajarme y a disfrutar de estos momentos” – Detecte contracturas musculares, posiciones forzadas, dedos de los pies en garra y otras manifestaciones encubiertas de tensión nerviosa. Aprenda a “estar” sin estas descargas de tensión, pues en realidad no descargan, sino que nos cargan – Aprenda técnicas de gestión del tiempo, pero cuando sufra atrasos ineluctables no se agobie, ni se justifique ante los pacientes que protestan. Continúe su trabajo como si tal atraso no existiera – Procure su comodidad. Tenga alguna bebida y algo de comida a su alcance. Si está muy agobiado o cansado cierre unos minutos la consulta con llave y túmbese en la camilla. Usted también tiene derecho a tener paciencia

paz de rescatar al paciente del aburrimiento, de la antipatía o de la agresividad. El concepto de “rescate” es muy interesante. ¿Cómo logramos interesar al aburrido? Pues primero contagiándole nuestro interés. ¿Y al paciente agresivo? Contagiándole serenidad. A estos tipos de rescate emocional les llamamos “contrabalanceo emocional”, y exceden el propósito de este artículo. Son técnicas basadas en el efecto sincronía-sintonía, y en el uso de una serie de técnicas que resumimos en la tabla 6. Son técnicas propias del modo emocional avanzado. Conocerlas y entrenarnos en su uso puede formar parte de los paquetes formativos en el campo que nos ocupa, siempre y cuando no desplacen el análisis de presencia y estilo emocional realizado con anterioridad. En el cuadro 3 observará el lector el uso que el profesional hace de algunas de estas técnicas.

Estilo emocional y personalidad Los profesionales que vivimos en permanente contacto con otras personas, y que además tenemos la responsabilidad de entrar a fondo en sus vidas, en sus esperanzas y ansiedades, somos como guijarros que vamos bajando por un río, limando los ángulos más rudos de nuestra personalidad. Puede que nos obcequemos en justificar nuestras aristas, porque uno toma aprecio incluso a sus defectos, pero los años nos enseñan el valor de ceder prestamente ante batallas perdidas de antemano. Un signo de inteligencia –en este caso inteligencia emocional– es tratar de limar estas asperezas de nuestra personalidad antes de que el río de la vida se encargue de hacerlo por la vía traumática. En la tabla 7 resumimos algunos aspectos característicos y de qué manera pueden perjudicar a nuestro desarrollo profesional. Por el mismo motivo, podemos aseverar que capacitarnos en este campo conduce inexorablemente a una mayor maduración. 140

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TABLA 6. Habilidades técnicas que se hacen patentes en el modo emocional avanzado El profesional en modo emocional avanzado realiza estas técnicas:

1. Valida y/o normaliza conductas o emociones (“tienes derecho/es normal a sentirte/comportarte así”, “está muy bien que me lo digas”) 2. Expresa confianza en el paciente, alaba o resalta aspectos positivos (“puedes hacerlo”, “claro que tienes buenos sentimientos”, “eres honesto”) 3. Pregunta por creencias, opiniones, expectativas del paciente (“¿cuál es tu opinión al respecto?”, “¿qué crees que te puede ir bien?”, “me interesa tu opinión al respecto”) 4. Realiza señalamientos de emociones o conductas (“te veo como si…/pareces tenso, enfadado, etc.”) 5. Intensifica una emoción (“llorar le hará bien”, “hable y desahóguese”, “piense como reaccionaría si él le dijera que…”), o focaliza la atención del paciente en una emoción/conducta, ya sea de manera verbal (“me gustaría que pensaras más en cómo te sientes cuando estás con él/ella”), o no verbal, por ejemplo con un silencio o un gesto de valor empático 6. Moviliza sentimientos constructivos del paciente, de forma paradójica (“no te veo capaz”) 7. Reinterpreta y/o pone en duda creencias o sentimientos del paciente para que éste reflexione u otorgue otro significado a su realidad (“tal vez las cosas no son como piensas”, “puede que tengas más virtudes/capacidades de las que sospechas”) 8. Realiza una reconducción por objetivos para evitar colisionar con el paciente (“ahora lo importante es ver qué podemos hacer por tu salud”), o desvía los contenidos de la entrevista con similar resultado 9. Hace una cesión intencional (“me parece muy bien esto que dice y lo tendré en cuenta para más adelante”), o real (“si, también eso que dice puede hacerse”), o se avanza a una expectativa latente del paciente (“para mayor seguridad también le hago hacer esta radiografía…”) 10. El profesional descubre emociones que le son propias al paciente, del tipo: “me preocupa que”, “me sabe mal que piense que…”, “yo creía que éramos amigos…”, etc.

A modo de conclusión Hemos dicho que la empatía se asienta sobre la paciencia. Pero, ¿por qué razón ser pacientes? ¿Acaso no es un valor socialmente aceptado la impaciencia, el salirse “con la suya”, el cumplir objetivos sea como sea? ¿Acaso no nos lleva la paciencia a incumplir los horarios? La paciencia nos lleva a una consideración más profunda: al respeto. El profesional con paciencia es un profesional profundamente respetuoso. Otorga dignidad a cada persona, y por ello cada persona es considerada fuente potencial de nuevo conocimiento. Esta instalación en el respeto le provoca curiosidad y, por consiguiente, activa su atención. Ahora se nos dibuja un interesante triángulo: empatía-paciencia-respeto. Lo opuesto sería una instalación en relaciones de poder, entender la interacción humana como un ejercicio de poder, y el triángulo que dibujaría sería frialdad, re-

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CUADRO 3. Modo emocional avanzado

TABLA 7. Algunas enfermedades del carácter del profesional

Paciente. No se puede imaginar cómo estoy de dolores. Alguna cosa tiene que hacer porque no estoy dispuesta a aguantar este martirio… o me voy al hospital o no se qué voy a hacer…

– Profesional culpabilizador. En su vida cotidiana el profesional suele atribuir causas y personalizar culpas para casi todo. En la consulta es un experto para hacer recaer los pequeños fracasos terapéuticos en propio paciente

Médico. (Sin demostrar la impaciencia que nota). A ver, explíqueme un poco más. P. Usted pensará que soy una pesada. M. (Haciendo una declaración de confianza hacia la paciente). Claro que no. Sólo faltaría que no me viniera a ver si usted se encuentra mal. Hace muy bien en venir. P. Créame, ahora tengo aquel dolor de cabeza, “pum, pum”, no hay manera… Yo así no puedo continuar de ninguna manera. M. (Empatizando). Sí, ya veo que está muy dolorida. Veamos si me puedo hacer una idea más exacta. ¿Podría explicarme como pasó el día de ayer, por ejemplo? P. Ayer fue un día horroroso. (Aquí la entrevista sigue con una descripción semiológica de varios minutos, hasta que la paciente declara tener pesadillas). M. (Señalamiento). Tal vez la tensión de todo el día le salga por la noche, mientras duerme… P. No lo creo, no… no, no, no, no… problemas claro que los hay, como en todas las casas, pero no, no, no, no, no… son cosas normales… M. (Interpretación sugerida). Sí, no pongo en duda que sean cosas normales, pero me pregunto si esta carga no empieza a ser demasiado fuerte para usted… P. (Desorientada). ¿Una carga muy fuerte?… dice usted muy fuerte… (Empieza a llorar). Claro que es muy fuerte. Porque estoy segura que esta hija mía está liada en algo de drogas, y usted no se imagina la guerra que tengo con ella, contestona, maleducada, parece que sea otra, que no sea mi hija… M. (Empatizando y descubriendo emociones propias). Está claro que estos momentos son difíciles para usted. Yo también soy padre y entiendo perfectamente lo que supone un hijo que se nos escapa de las manos…

solutividad y petulancia. Esta instalación lleva a entender al otro de manera operativa, como medio para ganarnos la vida. Los pacientes nos caen simpáticos cuando nos adoran, cuando se muestran agradecidos o cuando su enfermedad nos aporta prestigio (por lo raro o por lo bien que lo hemos sabido solventar). Esta instalación en una relación de poder se asienta en una fantasía de omnipotencia, o al menos de creernos poseedores de un saber “profesional” que nos hace distintos y dis-

– Profesional distante y “muy técnico”. En su vida cotidiana es una persona poco expresiva. En la consulta se ve como un “técnico” que no quiere mezclar la amistad en su relación con los pacientes – Profesional irónico. En su vida cotidiana “saca punta” a casi todo. En la consulta libera tensiones riéndose de las excentricidades que percibe en sus pacientes – Profesional paternalista. En su vida cotidiana decide casi todo para aliviar el sufrimiento de familiares y amigos. En la consulta también cree que si los pacientes hacen lo que él/ella piensa, irán mejor que si se les deja decidir – Profesional “hiperresolutivo”. En su vida cotidiana es ama/o de casa, madre/padre y amigo “solventalotodo”. En la consulta también le gusta quedar bien, aunque a veces cae en un “furor terapéutico” (megadosis, asociaciones peligrosas, etc.) – Profesional “ansioso-asegurador”. En su vida cotidiana lo quiere tener todo controlado. En la consulta no tolera situaciones ambiguas y se “reasegura” de que el paciente no tiene “nada grave”, aunque para ello deba repetir exploraciones ya realizadas. Crea en los pacientes una sensación de peligro y los hace adictos a su consulta Modificado de Borrell et al. Profesionalidad y “professionalism”: fundamentos, contenidos, praxis y docencia. Med Clin (Barc). 2006;127:337-42.

tantes. Por ello, bien puede afirmarse que el peor enemigo que tenemos en esta empresa es nuestro orgullo. Pensemos, por ejemplo, en las muchas razones que siempre tenemos para justificar un diagnóstico. Desmentirnos y pensar en diagnósticos que no se nos habían ocurrido es precisamente un ejercicio emocional. El gran Doctor House (y no pienso tanto en el personaje de telenovela, como en los muchos “doctores house” que habitan hospitales y centros de salud), sospecha que su diagnóstico de neumonía puede ser equivocado, pero le duelen prendas abonar otro diagnóstico, y si finalmente rectifica no lo hace en beneficio del paciente, sino por el miedo a hacer el ridículo ante sus colegas. Sin embargo, lo más inteligente es rectificar. Y con algo de honestidad y modestia resulta más fácil, así de claro. Por ello, en medicina la modestia resulta tan práctica, y es la primera muestra de inteligencia emocional.

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