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Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):327---331
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ARTÍCULO ORIGINAL
Comparación de complicaciones según la técnica utilizada en los implantes cocleares Mario E. Zernotti a,∗ , Alejo Suárez b , Víctor Slavutsky c , Luis Nicenboim d , María Fernanda Di Gregorio a y Juan Andrés Soto b a
Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina Hospital Británico, Montevideo, Uruguay c Hospital San Camilo, Barcelona, Espa˜ na d Instituto del Oído, Rosario, Argentina b
Recibido el 26 de abril de 2011; aceptado el 10 de enero de 2012 Disponible en Internet el 16 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE Implante coclear; Complicaciones; Técnica suprameatal; Técnica endomeatal; Técnica receso facial
∗
Resumen Introducción: Las complicaciones son un indicador muy sensible de la utilidad de una técnica quirúrgica. En cirugía de implante coclear se pueden utilizar 3 abordajes: el abordaje clásico utiliza el receso facial (RF) para el paso del electrodo; el abordaje suprameatal (SMA) no requiere mastoidectomía y utiliza la creación de un túnel que pasa por encima del nervio facial para entrar a la caja del tímpano desde atrás, y el abordaje endomeatal (EMA) que se basa en la realización de un canal en la pared posterior del conducto auditivo externo. Material y métodos: Estudio multicéntrico de revisión de 208 pacientes, comparando las diferentes técnicas de abordaje descritas. Se clasificaron las complicaciones en mayores y menores. Resultados: Entre los 208 pacientes implantados el 10,5% (22 de 208) presentó complicaciones, de estas el 2,88% (6 de 208) fueron complicaciones mayores que llevaron a la reimplantación y el 7,69% (16 de 208) fueron complicaciones menores. Comparando los resultados obtenidos por los diferentes grupos, podemos decir que la técnica del RF es la que menos porcentaje de complicaciones mayores tuvo, 1,1% seguida de la técnica EMA con un 2,38% y la SMA con un 3,75%. En cuanto a las complicaciones menores, el grupo operado por SMA tuvo el menor porcentaje presentando el 6,25%, seguido del grupo operado por EMA con el 7,14% y el grupo operado por el RF presentó el 10%. Conclusiones: Las 3 técnicas quirúrgicas descritas muestran un porcentaje de complicaciones muy similar. Por lo tanto, podemos concluir, que las 3 técnicas son seguras y alternativas unas con otras. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (M.E. Zernotti).
0001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2012.01.012
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KEYWORDS Complications; Cochlear implant surgery; Endomeatal approach; Facial recess approach; Suprameatal approach
M.E. Zernotti et al
Comparison of complications by technique used in cochlear implants Abstract Introduction: Complications are a very sensitive indicator of the usefulness of a surgical technique. In cochlear implant surgery, there are 3 principal approaches: the classic approach uses the facial recess (FR), the suprameatal approach (SMA) does not require mastoidectomy and uses the creation of a tunnel over the facial nerve to enter the middle ear, and the endomeatal approach (EMA) is based on the completion of a groove in the posterior wall of external auditory canal. Material and methods: A multicentre review of 208 patients with cochlear implants, comparing the different techniques. The complications were classified into major and minor. Results: Among the 208 implanted patients, 10.5% (22 of 208) had complications. Of these, 2.88% (6 of 208) were major complications and 7.69% (16 of 208) were minor complications. Comparing the results obtained by the different approaches, the FR technique had the lowest rate of major complications (1.1%), followed by the EMA technique with 2.38% and SMA with 3.75%. As for minor complications, operations in the SMA group had the lowest rate (6.25%), followed by the EMA group (7.14%) and the group operated on using the FR technique presented the highest (10%). Conclusions: The 3 techniques described show very similar rates of complications. Consequently, we can conclude that they are safe and are alternatives. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Las complicaciones son un indicador muy sensible de la utilidad de una técnica quirúrgica determinada. Así, tenemos que muchas técnicas o abordajes quirúrgicos resultan excelentes, pero su alto índice de complicaciones hace que sean poco o nada utilizadas. En cuanto al implante coclear, desde sus mismos inicios se han planteado una serie de abordajes. El abordaje clásico, el más difundido y aceptado es el que utiliza el receso facial para el paso del electrodo desde la mastoidectomía hacia el oído medio. Esta técnica requiere de una mastoidectomía simple, y de una timpanotomía posterior. En este punto, el acceso al oído medio es estrecho y requiere precisión y experiencia por parte del cirujano, ya que la presencia del nervio facial obliga a asumir ciertos riesgos. Los detractores de la técnica hacen hincapié en este punto, argumentando que se puede obviar este acceso, evitando la cercanía del nervio facial y sus posibles complicaciones. Por este motivo se han dise˜ nado a lo largo de la historia de la cirugía del implante coclear vías alternativas. El abordaje suprameatal (SMA) no requiere de mastoidectomía en primer lugar y además solo utiliza la creación de un túnel que pasa por encima del nervio facial, para entrar a la caja del tímpano desde atrás. Este túnel se fresa desde el área cribosa en forma paralela a la pared posterior del conducto auditivo externo, con dirección recta hacia la apófisis larga del yunque, por donde emerge la fresa. Los defensores de esta técnica resaltan el hecho que no existe el riesgo de lesión facial debido a que anatómicamente se pasa lejos del trayecto de Falopio1 . Finalmente, existe otra posibilidad quirúrgica de realizar un implante coclear que utiliza el conducto auditivo como referencia para la introducción del electrodo al oído medio. El abordaje endomeatal (EMA) requiere de la realización de un colgajo meatotimpanal similar a la de una estapedectomía y se basa en la realización de un canal en la pared
posterior del conducto auditivo externo, paralelo a su eje por donde el electrodo penetra al oído medio. Este canal se realiza desde una posición intermedia entre el martillo y el yunque hacia la mastoides en forma recta, desembocando a la altura del área cribosa. Tiene una profundidad de 2 mm aproximadamente, una vez posicionado el electrodo debe ser cubierto por pasta de hueso y luego reposicionada la piel del conducto auditivo externo (CAE) que lo cubre. Esta técnica evita la cercanía del nervio facial, es rápida y no requiere de antromastoidectomía. En ni˜ nos el surco se limita al tercio interno del CAE y se hace además una cavidad mastoidea peque˜ na con una ranura estrecha que continúa al surco hasta la cortical mastoidea y que comunica la cavidad con el CAE. Esto se realiza con el fin de alojar la guía de electrodos en la cavidad y no en un surco, con el objeto de evitar un eventual desplazamiento de los electrodos como consecuencia del crecimiento del CAE2 . Para este trabajo utilizaremos la clasificación de complicaciones descripta en el trabajo de Hoffman y Cohen (1995) quienes dividen las mismas en3 :
a) Intraoperatorias (Gusher) b) Postoperatorias inmediatas (fistula de liquido cefalorraquideo [LCR]) c) Postoperatorias tardías (extrusión)
La misma clasificación utiliza una división que incluye complicaciones mayores y complicaciones menores. Las complicaciones mayores son aquellas que requieren para su solución un reingreso a cirugía (mala colocación de electrodos, extrusión, migración de las bobinas receptoras, etc.) o internación del paciente (meningitis, fístula de LCR); mientras las complicaciones menores, son aquellas que necesitan un tratamiento conservador (infección del colgajo, estimulación facial, vértigo, etc.).
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Comparación de complicaciones según la técnica utilizada en los implantes cocleares
Objetivo Comparar la incidencia de complicaciones en general, y en particular utilizando 3 vías diferentes de abordaje quirúrgico en la realización de implantes cocleares. En este aspecto existe muy poca bibliografía comparativa directa entre técnicas, por lo cual es el objetivo primario de este trabajo.
Material y métodos Se presenta un estudio multicéntrico de revisión de 208 pacientes, 104 de sexo femenino y 104 de sexo masculino. El rango de edad de los pacientes fue entre 1 y 80 a˜ nos. Los 3 grupos participantes utilizan las 3 técnicas descritas. Del total de 208 pacientes implantados, 41 pacientes fueron implantados por la técnica endomeatal (EMA) (grupo A), 19 de sexo masculino y 22 de sexo femenino. El grupo B estuvo conformado por 80 pacientes implantados por técnica SMA (30 de sexo femenino y 50 de sexo masculino). En este grupo existió un subgrupo que es una variante de la SMA, es el acceso mediante una peque˜ na aticotomía en 56 pacientes. Finalmente, el grupo C fue de 87 pacientes implantados por la técnica del receso facial (RF) mediante timpanotomía posterior (35 de sexo masculino y 52 de sexo femenino).
Resultados Entre los 208 pacientes implantados, el 10,5% (22 de 208) presentó complicaciones; de estas, el 2,88% (6 de 208) fueron complicaciones mayores que llevaron a la reimplantación, y el 7,69% (16 de 208) fueron complicaciones menores. El grupo A operado con técnica EMA presentó 4 complicaciones, una de ellas mayor, y 3 menores. La complicación mayor fue la extrusión del receptorestimulador por infección del colgajo. Las complicaciones menores correspondieron a un hematoma en la zona quirúrgica, una otitis serosa y una infección de la herida quirúrgica, las 3 se resolvieron con tratamiento médico. Por lo tanto, hubo un 9,5% de complicaciones, siendo una mayor (2,38%) y 3 menores (7,14%) (fig. 1). Es necesario aclarar, que la complicación mayor no es producto del EMA, ya que la colocación del receptor requiere de una incisión similar en las 3 vías de abordaje.
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Los pacientes del grupo B operados con técnica SMA y aticotomía, sufrieron 8 complicaciones, 3 mayores, dentro de las cuales 2 fueron por problemas intraoperatorios que llevaron a implantación de oído contralateral y un desplazamiento de prótesis que requirió reposicionamiento quirúrgico. Hubo en este grupo 5 complicaciones menores, un paciente presentó ulceración de piel, otro presentó vértigo prolongado, un paciente tuvo colgajo timpanomeatal corto debiendo cerrarse con injerto de fascia, otro presentó vómitos prolongados, y por último, un paciente presentó Gusher intraoperatorio. En suma, el grupo B presentó un 10% de complicaciones, de las cuales el 3,73% fueron complicaciones mayores y el 6,25% menores. Finalmente, en el grupo C operado con técnica de RF hubo 10 complicaciones, de las cuales 2 fueron complicaciones mayores, una hemorragia de arteria meníngea y un desplazamiento de prótesis. Dentro de las 8 complicaciones menores, 3 pacientes presentaron Gusher intraoperatorio; 2 pacientes tuvieron estimulación facial, un paciente tuvo hematoma en zona retroauricular y cuello; un paciente presentó un seroma y finalmente un paciente presentó vértigo prolongado y de difícil manejo clínico. Por lo tanto, el grupo C reportó un 11,6% de complicaciones, de las cuales el 1,1% fueron complicaciones mayores y el 10,5% menores (tabla 1). Analizando estos datos no se obtiene diferencia estadísticamente significativa entre las 3técnicas (p > 0,76). Comparando los resultados obtenidos por los diferentes grupos, podemos decir que la técnica del RF es la que menos porcentaje de complicaciones mayores tuvo el 1,1%, seguida de la técnica EMA con un 2,38% y la SMA con un 3,75%. En cuanto a las complicaciones menores, el grupo operado por SMA tuvo el menor porcentaje presentando el 6,25%, seguido del grupo operado por EMA con el 7,14% y el grupo operado por el RF que presentó el 10%. Es necesario aclarar, que los problemas menores con el nervio facial, no se relacionaron con la técnica utilizada, sino que se debieron a estimulación facial por proximidad de la capsula ótica a la porción intracraneal en un paciente con marcada reabsorción ósea pericoclear producto de una otoesclerosis avanzada (fig. 2). Los porcentajes obtenidos se encuentran dentro de lo descrito en la literatura, por lo tanto las 3 técnicas son seguras en manos experimentadas.
Complicaciones según técnica Mayores
Total complicaciones
Menores 10,5
11,6 % 9,52 %
10 % 7,14 6,25 3,73 2,38 1,1
SMA
EMA
RF
Figura 1 Complicaciones totales de acuerdo al abordaje utilizado. EMA: abordaje endomeatal; RF: abordaje receso facial; SMA: abordaje suprameatal.
SMA
EMA
RF
Figura 2 Porcentaje de complicaciones mayores y menores de cada abordaje. EMA: abordaje endomeatal; RF: abordaje receso facial; SMA: abordaje suprameatal.
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M.E. Zernotti et al
Un hematoma Un fallo procesador externo Un vértigo
Dos estimulación facial
Tres Gusher
Un vértigo de difícil manejo clínico Un colgajo corto Un vomito de difícil manejo clínico Un Gusher
Una hemorragia arteria meníngea Un desplaza- miento de prótesis Una úlcera de piel
Una infección por herida de piel Una otitis serosa
Un hematoma Una infección receptor estimulador
Dos fallas colocación electrodo Un desplaza- miento de prótesis
Complicacionesmenores Complicaciones mayores Complicaciones menores Complicaciones mayores Complicaciones menores
Grupo B n = 80 Abordaje suprameatal Grupo A n = 41 Abordaje endomeatal
Complicaciones mayores
Tabla 1
Número y tipo de complicaciones según la técnica quirúrgica empleada
Grupo C n = 87 Abordaje receso facial
Discusión En primer lugar es necesario comparar el porcentaje de complicaciones en general. Como es conocido, el número de complicaciones depende de numerosos factores, siendo uno de los principales el momento de la curva de aprendizaje en el que se realizan las intervenciones. En este trabajo los cirujanos involucrados tienen no menos de 10 a˜ nos de experiencia previa en todo tipo de cirugía otológica. En nuestro trabajo encontramos el 10,5% de complicaciones; de las cuales el 7,69% fueron menores, mientras que el 2,88% correspondió a complicaciones mayores. Estos números se encuentran en un término medio de los porcentajes encontrados en la bibliografía. Así, tenemos que Kandogan4 publica un 6,6% de complicaciones menores y un 12,33% de mayores, mientras Postelmans et al.5 presentan un índice de complicaciones mayores del 3,7%. Uno de los primeros trabajos publicados que hace referencia a las complicaciones quirúrgicas relacionadas con un implante coclear corresponde a Thielemeir6 . Estudia los resultados obtenidos en 269 implantaciones detectando 4 casos de necrosis de colgajo. Tomando como base la clasificación de complicaciones en mayores o menores dependiendo de su gravedad y de si hubo o no necesidad de practicar una reintervención, Cohen et al.7 , se˜ nalan que las complicaciones mayores obtenidas en sus trabajos oscilaron entre el 2,5 y el 15%, ocupando porcentajes elevados las relacionadas con infecciones en el colgajo. Las complicaciones menores (paresia facial transitoria, alteraciones gustativas, inestabilidad, perforación timpánica, acúfenos, seromas, hematomas) variaron entre el 6,2 y el 25%, siendo todas ellas transitorias y resolviéndose con curaciones tópicas o reprogramando el procesador en los casos de estimulación facial8 . Otros trabajos como el de Mondain et al.9 , reportan complicaciones en el 16% de sus pacientes, teniendo un 5,6% de complicaciones menores y dentro de las mayores un 7,2% de reimplantaciones y un 3,2% de complicaciones mayores que obligaron a reposicionar prótesis sin necesidad de reimplantación (infecciones de la piel, traumatismos). El Hospital Universitario de Valencia10 , reporta sobre 246 pacientes implantados un total de 28 complicaciones, corresponden al 11,38% del total de implantes, 7 corresponden a complicaciones menores y 21 a mayores, de este número de complicaciones mayores, el 6,5% correspondieron a fallas en las prótesis implantadas. Un estudio de la Universidad de Maastrich11 describe a la técnica de SMA como segura para la realización de implante coclear (IC), presenta un trabajo sobre 107 pacientes implantados con esta técnica, de los cuales el 23,4% (25 de 107) presentaron complicaciones menores y solo el 3,7% (4 de 107) complicaciones mayores, de las cuales 2 fueron extrusiones por infecciones de la piel, una falla en la colocación del electrodo y un fallo del implante. Comparando los resultados obtenidos por los diferentes grupos, podemos decir que la técnica del RF es la que menos porcentaje de complicaciones mayores tuvo (1,1%) seguida de la técnica EMA con un 2,38% y la SMA con un 3,75%. En cuanto a las complicaciones menores el grupo operado por SMA tuvo el menor porcentaje presentando un 6,25%, seguido del grupo operado por EMA con un 7,14% y el grupo operado por el RF presentó el 10%. Finalmente, es necesario reforzar el concepto que tanto la EMA como el SMA son
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Comparación de complicaciones según la técnica utilizada en los implantes cocleares abordajes que alejan la proximidad del nervio facial. Algunas de estas complicaciones generales hubieran sucedido usando cualquiera de las 3 técnicas quirúrgicas descritas. El ejemplo es el Gusher intraquirúrgico que supone una complicación menor en el grupo B, y 3 en el grupo C, y no depende de la vía de abordaje utilizada, sino de las condiciones anatómicas del paciente. También es necesario aclarar, que la estimulación facial que se produce tras la programación del implante y obliga a veces a desconectar electrodos, no tiene que ver, por lo general, con la proximidad del implante al trayecto del Falopio, si no con la proximidad de la cápsula ótica al nervio facial intracraneal (hecho muy frecuente en pacientes con una cápsula ótica en la otoesclerosis en fase de espongiosis «spongy bone»).
Conclusiones Las 3 técnicas quirúrgicas descritas muestran un porcentaje de complicaciones mayores muy similar (SMA 3,75%; EMA 2,38%, y RF 1,1%). Por lo tanto, podemos concluir que las 3 técnicas son seguras y alternativas unas con otras.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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