Case saraf rspkt lbp

24

BAB I
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. . RE. Marthadinata rt 57
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor CM : 23.82.52
MRS Tanggal : 6 April 2014

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 7 April 2014
Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPKT dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan dari punggung bawah menjalar ke tungkai kiri. Nyeri terasa tajam seperti tersetrum dan kram disertai rasa kesemutan di tungkai kiri. Nyeri hilang timbul ketika sedang berbaring atau saat berdiri terlalu lama. Pasien sudah merasakan nyeri ini sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul, diperberat dengan aktivitas, bersin, batuk dan mengejan dan membaik dengan istirahat atau berbaring. Pasien mengalami kesulitan berjalan ketika nyeri timbul.
2 hari yang lalu pasien dirujuk dari rumah sakit di Surabaya untuk dirawat di Rumah Sakit Pupuk Kaltim karena rujukan Ca Cervix. Pasien sudah didiagnosa Ca Cervix sejak + 2 tahun yang lalu. Saat ini pasien tidak dalam pengobatan Ca Cervix. Pasien tidak melanjutkan pengobatan penyakit kankernya.
Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Gejala yang diderita tidak didahului atau disertai oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan berat badan yang masif, dan keringat malam. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat terjatuh terutama bagian pinggang dan bokong tidak ada
Riwayat kecelakaan terutama bagian pinggang dan bokong tidak ada
Riwayat operasi tidak ada
Riwayat keganasan di tempat lain tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit paru dan penggunaan obat TB tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit paru tidak ada
Riwayat keganasan tidak ada

Riwayat Kebiasaan dan Pekerjaan
Riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan tidak ada
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan tidak memiliki riwayat mengangkat beban berat maupun melakukan pekerjaan berat
Tidak ada riwayat melakukan pekerjaan sambil duduk lama

Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TB : 145
Berat Badan : 40 kg
Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,7 ° C
Kepala :Normochepali, rambut hitam, distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut, ruam diskoid -, ruam malar -, .
Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL+/+, KP -/-, SI -/-.
Hidung : Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-), sekret (-).
Telinga : Normotia, serumen (+) minimal
Mulut : Oral Hygiene baik, tonsil T1/T1 Tenang, radang (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, trakea lurus ditengah, pembesaran tiroid (-)
KGB : Tidak teraba pembesaran.



Thoraks
Paru
Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris secara statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : Vokal fremitus kedua hemithoraks simetris
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Batas paru hepar : ICS IV linea midclavicularis dextra
Batas paru lambung : ICS VII linea axilaris anterior
Auskultasi : Suara nafas kanan dan kiri vesikuler
Ronki -/- basah kasar, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V linea midclavucularis sinistra.
Perkusi : Batas atas : ICS III lines sternalis Sinistra
Batas kiri : ICS VI linea 2 jari lateral midclavikularis sinistra.
Batas kanan : ICS III linea sternalis dextra.
Auskultasi : S1, S2 Reguler, Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi :- datar dan simetris
- gerakan pernapasan dinding perut (+)
- tidak terdapat penonjolan massa.
Auskultasi :- bising usus (+) normal
Perkusi :- timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi :- dinding perut lemas
- nyeri tekan (-)
- tidak teraba massa, defans muskular (-), turgor baik
- hepar dan lien tidak teraba
- ballotemen (-)
- CVA (-)
Ektremitas :
Atas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
Bawah : Akral hangat, oedem tungkai pitting (-/-), CRT