REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
259
VOLUMEN 1, NO.2
CARACTERÍSTICAS
DEL ASEGURAMIENTO EN
SALUD EN NIÑOS DE INSTITUCIONES DEL ICBF Y SUS PARES DE VECINDARIO EN
COLOMBIA
GABRIEL CARRASQUILLA* CLAUDIA MEJÍA ALEXANDRA PORRAS GUILLERMO SÁNCHEZ FUNDACIÓN ANTONIO RESTREPO BARCO
RESUMEN
S
e realizó una investigación en una muestra representativa de 29 municipios colombianos, categorías especial y 1 a 4, de 28 Instituciones de Protección (IP), 379 Hogares Comunitarios de Bienestar (HCB) y 84 Hogares Infantiles (HI) para evaluar las coberturas de afiliación al SGSSS y los factores asociados a esta, comparando los afiliados al ICBF con pares de vecindario, sin vinculación con el ICBF. 46,6% de los niños de IP y sus pares estaban afiliados. No pertenecer a una IP y la categoría de municipio están asociadas a la afiliación. Por el contrario, los niños de HCB, la categoría de municipio, el estrato socioeconómico y la escolaridad de la madre están estadísticamente asociados a la afiliación de los niños y pares de HCB. Se observa que los niños que pertenecen a los HI, la categoría de municipio, el ingreso y la escolaridad de la madre también están asociados a la afiliación al SGSSS. Las coberturas de HCB y HI son similares a las reportadas por el Ministerio de la Protección Social.
Palabras clave: niñez, salud, seguridad social, evaluación, política pública.
W
e conducted a project in a representative sample of 29 Colombian municipalities classified as categories special and 1 to 4 in 28 Institutions of Protection (IP), 379 Community Households (HCB) and 84 Youth Households (HI) to assess coverage and associated factors of health insurance, by comparing children of these institutions with their neighbor pairs. 46.6% of children from IP and their pairs had health insurance. Those who did not receive services by ICBF and category of municipality were the two factors that explained affiliation to the Social Security System for children of IP. On the other hand, children from HCB, category of municipality, socioeconomic status and number of school years of the mother explained affiliation of children from HCB and their pairs. Finally, to belong to HI, category of municipality, mother’s income and mother’s school years were associated in this group of children to affiliation to the System. Coverage of HI and HCB is similar to the reported by the Ministry of Social Protection.
Key words: childhood, health, social security, evaluation, public policy.
*Correspondencia: Gabriel Carrasquilla G., Director Centro de Estudios e Investigación en Salud, CEIS, Calle 119 9-32, Bogotá, D.C. Colombia. Correo electrónico:
[email protected] Recibido: Abril 17 de 2006 / Revisado: Mayo 27 de 2006 / Aceptado: Junio 3 de 2006
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006. Pp. 259-274
ABSTRACT
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
260
VOLUMEN 1, NO.2
INTRODUCCIÓN
L
a situación de equidad en salud y en servicios de salud es particularmente compleja para niños y adolescentes. Ellos sufren las privaciones de la pobreza con mayor amplitud e intensidad y con efectos irreversibles sobre su desarrollo (Durán, 2001). Sus necesidades y derechos no son prioritarios en las agendas del sector salud, ni en las de las políticas públicas, y entre todos los grupos de población, el de los niños es el más vulnerable, desfavorecido y sujeto a desigualdades sociales y de salud (Logan, 2003; Alpert, 2003; Gordon, 2003; Van Dyck, 2003; Stanton, 1994; Dalence, 2002). UNICEF afirma que “la mayor parte de los pobres son niños y la mayor parte de los niños son pobres”, lo que hace que estén expuestos, con mayor frecuencia, a una compleja combinación de factores de riesgo entre los que se destaca la limitación en el acceso a los servicios sociales básicos, incluyendo acceso y uso de los servicios de salud (CEPAL, UNICEF, SECIB, 2001). Estudios realizados en Colombia han mostrado asociación entre estado socioeconómico y grupos de edad con acceso a los servicios de salud (Tono, 2000) y también que los menores tienen menor probabilidad de uso de servicios de salud cuando lo requieren (Chandola, 2003) confirmando, de esta manera, las desventajas de los menores de edad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) establecido por la Ley 100 de 1993 se planteó, como uno de sus mayores retos, garantizar la universalidad en el aseguramiento y en el acceso a los servicios de salud para las comunidades más postergadas. Según algunos autores, hasta el momento no cumple con los propósitos para los que fue concebido, porque presenta un elevado costo de la intermediación financiera, no es equitativo y se aparta de ser un servicio social para convertirse en negocio (Patiño, 2002; Hernández, 2002). En la práctica se ha establecido un sistema de seguridad social que segmenta el acceso a los servicios de salud en función de la capacidad de pago del individuo y su estatus laboral (Vargas, Vásquez, Jané, 2002).
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Aun cuando entre 1993 y 1997 se reportó un incremento en la afiliación al SGSSS del 23% al 57%, para la población no afiliada, la principal barrera para el uso de los servicios de salud fue la falta de recursos económicos y la falta de credibilidad en los agentes (Céspedes y cols, 2000; Velandia, Ardón & Cárdenas, 2001) y, en otras circunstancias, factores sociodemográficos y estructurales generados o consolidados por el nuevo sistema de salud (Martínez P, Rodríguez & Agudelo, 2001). La equidad en la prestación de los servicios se define como igual acceso e igual uso de servicios para igual necesidad e igual calidad de la atención para todos (Currea, Hernández & Paredes, 2000). La mala distribución de respuesta a las necesidades de salud conduce a desigualdad en el uso y acceso a los servicios de salud (Málaga y cols, 2000), lo cual puede estar asociado a las recientes reformas sociales, sanitarias y económicas en los países latinoamericanos (Carr-Hill, 1994), incluyendo a Colombia. La equidad en el acceso es la distribución equitativa y la utilización efectiva de los servicios, con base en las necesidades de atención e independiente de la capacidad de pago (Céspedes, Jaramillo & Castaño, 2002; Braveman & Gruskin, 2003; Aday & Andersen., 1983; Anand., 2002; Armstrong, y cols 2003), siendo la utilización efectiva la cantidad de recursos requeridos para agotar la capacidad de beneficiarse y, por tanto, aquellos grupos con mayor necesidad deberían recibir más recursos (Céspedes y cols, 2000; Culyer & Wagstaff, 1993).
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
261
En Colombia, aun después de la reforma del sector, las evidencias sugieren que las barreras económicas se mantienen en primer lugar. Cerca de la mitad de la población de los estratos 1 y 2, en nueve ciudades colombianas, no utiliza servicios y 66% de ellas aduce razones económicas (Hernández, Eslava, Ruiz & Acosta., 1999). Los copagos y las cuotas moderadoras constituyen otro de los factores que pueden limitar el acceso (Castaño, Arbelaez, Giedion, & Morales, 2002; Castaño, 2001). La equidad en salud se refleja en el acceso, que está determinado por la oferta de servicios y por barreras de género, edad, etnia, nivel socioeconómico, nivel cultural, limitaciones físicas o mentales (General Election, 2001; Organización Panamericana de la Salud, 2000), así como falta de disponibilidad de financiamiento, transporte, libertad de escogencia, educación pública, calidad y asignación de recursos económicos a la tecnología (World Medical Association, 1998, Wagstaff, 2002). Adicionalmente, el ingreso está relacionado con el aseguramiento en salud, el cual no significa o no garantiza el acceso o utilización efectiva de servicios en salud sin la remoción de barreras económicas. En Colombia, los afiliados del régimen subsidiado reciben un plan de beneficios con 30% menos servicios que los del régimen contributivo (Martínez, Rodríguez & Agudelo, 2001) y les son negados los servicios, especialmente para enfermedades de alto costo, por la falta de dinero para cubrir los copagos en las consultas, en los exámenes especializados y en los medicamentos (Echeverri E., 2002).
Con el ánimo de analizar estas situaciones y encontrar respuestas a las inquietudes generadas, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF – y la Fundación Antonio Restrepo Barco realizaron el proyecto “Evaluación de factores asociados al uso de servicios de salud en menores de edad en Colombia”; con el que se buscó evaluar los factores asociados a la afiliación al SGSSS y el uso de servicios de salud en niños, niñas y adolescentes que pertenecen a instituciones que tienen apoyo del ICBF (Hogares Comunitarios de Bienestar, Hogares Infantiles e Instituciones de Protección) e identificar si existen diferencias con respecto a aquellos no atendidos en estas instituciones o que, si pertenecen a ellas, no reciben apoyo del ICBF . En este artículo se presentan los resultados de la cobertura de aseguramiento al SGSSS y de los factores asociados a estar o no afiliado según pertenecen o no a las instituciones del ICBF.
MÉTODO
S
e realizó un estudio transversal en el cual se evaluo simultáneamente estar vinculado a una Institución del ICBF y la afiliación al SGSSS. Se identificaron los niños/as asistentes a las instituciones seleccionadas (Instituciones de Protección, Hogares Comunitarios de Bienestar y Hogares Infantiles), y se buscó su par respectivo en el vecindario, apareando por edad ±1 año, ó ±1 mes para menores de 1 año de edad.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Muchas de las disparidades socioeconómicas en salud están asociadas a desigualdades entre regiones y entre comunidades de diferente nivel de desarrollo (Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho, 2002), como puede ser el caso de las categorías de municipios colombianos según su nivel de ingresos, población y distinto nivel de desarrollo, por lo que se hace importante evaluar si existen o no diferencias según la categoría del municipio. Las disparidades socioeconómicas, geográficas o regionales adquieren un carácter aun más intenso y complejo cuando afectan a poblaciones que, además, enfrentan problemas de exclusión por razones étnicas y culturales (CEPAL, UNICEF, SECIB, 2001).
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
262
VOLUMEN 1, NO.2
Muestra Se realizó un muestreo polietápico, estratificado por categoría de municipio, por conglomerados y sin remplazamiento, partiendo del universo de municipios colombianos. Una vez definidos los municipios por categoría, se identificaron las Instituciones del ICBF en cada uno de los municipios y se obtuvo la cantidad de niños, niñas y/o adolescentes en cada una de ellas. Se realizó el muestreo de instituciones en cada municipio y de niños en cada institución.
Diseño y ajuste del instrumento Se diseñó un instrumento para la recolección de la información, el cual fue revisado y aprobado por el ICBF. Se hizo prueba piloto y se hicieron los ajustes correspondientes. Dado que el proyecto se realizó en dos fases, la primera en el año 2004 y la segunda en el 2005, el instrumento se revisó antes de iniciar la segunda fase, se hicieron ajustes menores, con la aprobación del ICBF. Se realizó nuevamente prueba piloto y, luego de los ajustes necesarios se aplicó como instrumento definitivo.
Recolección de la información Teniendo en cuenta que se trataba de un proyecto nacional, se acordó con el ICBF desarrollarlo en dos etapas. La primera etapa se realizó en el año 2004 y en ella se incluyeron los siete municipios, del total de 114 de la muestra, de los que se obtuvo confirmación que tenían instituciones de protección (Cali, Itagüí, Garzón, Soledad, Floridablanca, La Dorada e Istmina).
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
En la segunda etapa, realizada en el 2005, se completaron los municipios de categorías 1 a 4 que no habían sido incluidos en la primera fase. En esta segunda fase se incluyó un municipio adicional de categoría 1 y se volvieron a realizar entrevistas para los niños de hogares comunitarios y sus pares de vecindario de Soledad, Garzón, La Dorada, Floridablanca e Istmina. Para la realización del estudio, el país se dividió en 5 zonas y se asignó un supervisor para cada una de ellas. El supervisor debía ser un profesional, preferiblemente de salud o áreas sociales, con experiencia en trabajo de campo y residente en el área. Cada supervisor escogía su grupo de encuestadores. Los coordinadores de campo del estudio se desplazaron a cada una de las ciudades sede a dar entrenamiento a los supervisores, a confirmar la selección de los encuestadores y a capacitarlos para la recolección de información. Adicionalmente, se realizó capacitación sobre la digitación de las encuestas en la base de datos diseñada para tal propósito. Durante la recolección de información se realizó continua supervisión por parte de las coordinadoras de campo. Una vez seleccionados los niños y niñas de las instituciones del ICBF se procedió a identificar sus respectivos pares de vecindario, teniendo como criterio que no recibían ningún apoyo del ICBF y que tuvieran ± 1 año de edad. El procedimiento para esto se realizó de la siguiente manera: se identificaba la dirección exacta del niño de la institución de ICBF y a partir de su domicilio se visitaban las viviendas, en el sentido de las manecillas del reloj, buscando el primer niño que cumpliera con los criterios de inclusión. Si no se encontraba en la misma manzana se continuaba a la manzana contigua en el sentido
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
263
de las manecillas del reloj, hasta encontrar el par correspondiente. En algunos casos de Instituciones de Protección, para seleccionar el par de los niños que no tenían domicilio, se identificó un niño de la misma institución pero que no tuviera ningún apoyo de parte del ICBF. Las entrevistas se realizaron en la vivienda, a las madres o acudientes de los niños, previa aceptación de la entrevista y firma del consentimiento informado.
Análisis de datos Se diseñó una base de datos en Excel, que fue entregada a las supervisoras de las áreas. Estas debían entregar la base de datos debidamente digitada, habiendo entrado las encuestas realizadas por zona. Los coordinadores del estudio revisaban la base de datos y la devolvían a las supervisoras para hacer ajustes, corregir inconsistencias y completar información, si fuera necesario. Una vez realizadas estas modificaciones, las supervisoras enviaban las encuestas a Bogotá. Con el propósito de controlar la posibilidad de errores en la entrada de datos se realizó doble digitación en 10% de todas las encuestas realizadas. Dado que el error encontrado fue menor del 5% , no se consideró necesario hacer la doble digitación al 100% de las encuestas realizadas. Se utilizaron estadísticas descriptivas presentando la información en distribución de frecuencias cuando se trataba de variables categóricas o nominales o con medidas de tendencia central, media y/o mediana y su respectiva medida de variabilidad si se trataba de variables cuantitativas discretas o continuas. Se realizaron análisis bivariados teniendo en cuenta la afiliación como variable dependiente, y estar o no vinculado al ICBF, como variable independiente. Además, se realizaron análisis bivariados para identificar asociación entre algunas variables como afiliación con uso de servicios o categoría de municipio con afiliación. Este análisis se realizó a través de tablas de contingencia obteniendo estimadores del producto cruzado y su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se realizó un análisis multivariado, utilizando modelos de regresión logística condicional para identificar los factores asociados a afiliación al SGSSS.
Se presentan los resultados de 28 instituciones de protección, 379 hogares comunitarios y 84 hogares infantiles de los 29 municipios, de categorías especial y 1 a 4, incluidos en el estudio. No se realizó el estudio en los municipios de categorías 5 y 6. Solamente en siete de los 114 municipios de la muestra total se reportaron Instituciones de Protección. En estas se encontró 83,5% de los niños, niñas y adolescentes de la muestra, en los hogares comunitarios 93,7% y en los hogares infantiles 118,4% de la muestra inicialmente calculada porque al hacer el ajuste del tamaño de muestra para la segunda fase se requería un menor número de los que se habían incluido en los municipios de categorías 1, 2 y 3. 46,6% de los niños de Instituciones de Protección y sus pares estaban afiliados al SGSSin embargo, había una proporción mayor de afiliación entre los niños no atendidos por el ICBF (Tabla 1) que de los niños en Instituciones de Protección (p=0,0000). Esta diferencia se debe a que los niños no atendidos por el ICBF tienen una mayor proporción (38.2%) de afiliación al régimen contributivo (p=0,000) que aquellos de IP (18,1%). La afiliación a ARS es similar entre ambos grupos (p=0,751). SS.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Resultados
264
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA VOLUMEN 1, NO.2
TABLA 1.DISTRIBUCIÓN DE ASEGURAMIENTO AL SGSSS DEL NIÑO. INSTITUCIONES DE PROTECCIÓN ICBF 2004
En la tabla 2 se aprecia que había una proporción significativamente mayor (p=0,040) de los niños que asisten a los HCB afiliados al SGSSS que aquellos no atendidos. Esta diferencia se debe a una mayor proporción de niños de HCB afiliados al régimen subsidiado. 39 niños de hogares comunitarios y 19 de aquellos no atendidos por ICBF (1,06% del total) presentaron doble afiliación.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE ASEGURAMIENTO AL SGSSS DEL NIÑO HOGARES COMUNITARIOS ICBF 2004-2005
Igualmente, se observa que los niños que pertenecen a los hogares infantiles de ICBF tienen una mayor proporción de afiliación al SGSSS que aquellos que no son atendidos por el ICBF . La diferencia se presenta en la afiliación al régimen contributivo en el cual hay una proporción mayor y estadísticamente significante de niños de HI cuyos pares no son atendidos por el ICBF. En el régimen subsidiado no se presentan diferencias (Tabla 3).
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
265
TABLA 3. CARACTERÍSTICAS DE ASEGURAMIENTO 2004-2005
DEL NIÑO AL SGSSS. HOGARES INFANTILES ICBF
La tabla 4 muestra la distribución de los niños de instituciones del ICBF de acuerdo con la afiliación al SGSSS, según estrato socioeconómico. En los niños de Instituciones de Protección no se encontraron diferencias de afiliación al SGSSS por estrato socioeconómico, considerando estratos 0 y 1 como una sola categoría (p = 0.325).
La tabla 5 presenta la distribución de afiliados al SGSSS por categoría de municipio, observándose que existe una asociación estadísticamente significante entre categoría de municipio y afiliación al SGSSS, aunque no puede establecerse claramente un patrón si se observa que en las categorías 1-3, a medida que disminuye la categoría aumenta la proporción de niños afiliados. Cuando se observa por régimen la asociación (p=0,0451) es que entre mejor sea la categoría de municipio mayor proporción de afiliación al régimen contributivo, aun cuando no se cumple para la categoría especial. Para los niños de HCB la afiliación parece agruparse en tres categorías: especial, 1 y 2 y, 3 y 4. A medida que desciende la categoría de municipio mayor proporción de afiliación al SGSSS y esta asociación es estadísticamente significante (p=0,0000). De la misma manera existe una asociación, también significante (p=0,0000) en el régimen porque la categoría especial tiene una mayor proporción de afiliación al contributivo, la cual va disminuyendo a medida que disminuye la categoría de municipio.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
No hay diferencia en la proporción de afiliación al SGSSS según estrato entre los niños que pertenecen a las Instituciones de Protección (p=0,0778), los HCB (p=0,552), o los Hogares Infantiles (p=0,1002) y sus pares de vecindario. En los niños de HCB y de HI y sus respectivos pares se observa que a medida que se asciende en el estrato socioeconómico, aumenta la proporción de afiliación al SGSSS y, en ambos casos, la asociación es estadísticamente significante (p=0.0000). También se presenta una asociación entre el régimen de afiliación y los niños de HCB y de HI. En ambos casos, a medida que se asciende en estrato socioeconómico, aumenta la proporción de niños afiliados al régimen contributivo.
266
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA VOLUMEN 1, NO.2
En los niños de HI también hay una asociación estadísticamente significante (p=0.003) entre afiliación y categoría de municipio, con una tendencia a disminuir la proporción de afiliados a medida que se desciende en la categoría de municipio. Cuando se observa según régimen, hay una asociación estadísticamente significante (p=0.0000) que muestra que a medida que desciende la categoría de municipio disminuye la proporción de afiliados al régimen contributivo.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
TABLA 4. AFILIACIÓN AL SGSSS DEL NIÑO SEGÚN ESTRATO SOCIOECONÓMICO (ESE) Y VINCULACIÓN A INSTITUCIONES DE ICBF 2004-2005
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
267
En los niños de Instituciones de Protección hay una asociación estadísticamente significante entre categoría de municipio y afiliación (p=0,0053), en particular porque en municipios de categoría 1 no hay niños de Instituciones de Protección afiliados a ninguno de los dos regímenes.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
TABLA 5. AFILIACIÓN AL SGSSS DEL NIÑO POR TIPO DE INSTITUCIÓN Y CATEGORÍA DE MUNICIPIO. ICBF 2004–2005
268
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA VOLUMEN 1, NO.2
En los niños de HCB y sus respectivos pares de vecindario se observa una proporción de afiliación semejante entre ambos grupos y no existe una asociación con categoría de municipio (p=0,1046). Aunque los niños de Hogares Infantiles presentan una mayor proporción de afiliación que sus pares de vecindario, tampoco existe una asociación estadística cuando se estratifica por categoría de municipio.
Modelo Multivariado de Afiliación al
SGSSS
El modelo que explica la afiliación del niño en Instituciones de Protección se presenta en la tabla 6. Los niños que pertenecen a estas instituciones tienen una menor probabilidad, estadísticamente significante, de estar afiliados al sistema. Igualmente, a medida que disminuye la categoría de municipio (municipios más pobres y más pequeños) aumenta la probabilidad de estar afiliado, después de ajustar por estrato socioeconómico. La evaluación de interacción entre pertenecer a IP y categoría de municipio no muestra evidencia, aun cuando algunos coeficientes de los términos de interacción son inestables y los intervalos de confianza inaplicables por el reducido número de sujetos y celdas con cero.
TABLA 6. MODELO MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
A AFILIACIÓN AL SGSSS EN INSTITUCIONES DE PROTECCIÓN
La tabla 7 presenta el modelo ajustado para factores asociados a afiliación en los niños de Hogares Comunitarios. Se puede observar que pertenecer a un HCB tiene una mayor probabilidad de estar afiliado al SGSSS. También que a medida que la categoría de municipio es menor aumenta la probabilidad de afiliación. Es muy evidente la asociación con estrato socioeconómico, mostrando una tendencia en la que a mayor estrato mayor afiliación. Finalmente, a mayor escolaridad de la madre mayor probabilidad de afiliación. Como en el caso de hogares comunitarios, también en hogares infantiles se observa una asociación entre pertenecer a hogares infantiles y estar afiliado al SGSSS. En este caso, la asociación con categoría de municipio es diferente porque los niños de categorías 1-4 tienen una probabilidad significativamente menor de estar afiliados que los de categoría
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
269
TABLA 7. MODELO MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A AFILIACIÓN AL SGSSS EN HOGARES COMUNITARIOS DE BIENESTAR
TABLA 8. MODELO MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
AFILIACIÓN AL SGSSS EN HOGARES INFANTILES
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
270
VOLUMEN 1, NO.2
especial. Igualmente, se presenta una tendencia que a medida que la categoría disminuye también disminuye la probabilidad de afiliación. En el caso de Hogares Infantiles se presenta una asociación más fuerte entre afiliación e ingreso que con estrato socioeconómico. También existe asociación con escolaridad de la madre y se evaluó colinearidad entre ingreso y esta última variable sin encontrar asociación.
Discusión Se realizó un estudio transversal en una muestra representativa de municipios colombianos, estratificados según categoría y por tipo de institución del ICBF, con el propósito de establecer la prevalencia y evaluar los factores asociados a la afiliación al SGSSS en niños colombianos comparando aquellos vinculados a las instituciones del Instituto con pares de vecindario sin vinculación con el ICBF. Se completó un total de 491 instituciones y 10.413 entrevistas en 29 municipios de categorías especial y 1 a 4 para evaluar las coberturas de afiliación y los determinantes para estar afiliado o no al SGSSS.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Los resultados presentados son representativos para municipios colombianos de categorías especial y 1 a 4 y para niños de instituciones de protección, hogares comunitarios de bienestar y hogares infantiles. Los errores de muestreo son de la clasificación A, menor del 10%, lo que permite hacer inferencia a la variable dependiente afiliación. En las instituciones de protección se escogieron pares de la misma institución, en algunos casos, porque no se tenía conocimiento de la residencia del niño porque era abandonado o porque eran instituciones de adopción. Esto no causa sesgo de selección porque los niños pares escogidos son de características socioeconómicas y edades similares a los apoyados por el ICBF en estas instituciones. En los HCB y HI el apareamiento por edad y el par de vecindario permite controlar por posibles factores de confusión que se presentan con estas variables. Los posibles sesgos de clasificación se controlaron por una adecuada supervisión de campo a los encuestadores y a los mismos supervisores y a través de doble digitación a un 10% de las encuestas realizadas para evaluar su calidad. Por estas razones podemos tener confianza tanto en la precisión como en la validez del estudio y permite inferir sobre la población colombiana de instituciones del ICBF en las categorías de municipio incluidas en el estudio. No se puede concluir, con base en estos resultados, si en los municipios de categoría 5 y 6 los determinantes de afiliación son los mismos pero distintos autores han anotado diferencias entre zonas urbana y rural y, ciertamente, los municipios 5 y 6 pertenecen a esta última categoría. En general, se observó que los niños de HCB y HI tienen una mayor probabilidad de afiliación al SGSSS que sus pares de vecindario, pero la probabilidad de los niños de instituciones de protección es menor que la de sus pares. La mayor afiliación de niños y niñas de HCB y HI puede ser debida a que en estas instituciones se exige la afiliación al sistema para ser admitido. La diferencia en Instituciones de Protección se puede explicar porque los entes territoriales no están focalizando recursos, ni esfuerzos para la afiliación de este tipo de población, que además de ser vulnerable por su edad, lo son porque son niños en abandono, de adopción o separados de sus grupos familiares por abuso o maltrato y además, en algunos casos, tienen una discapacidad física o mental. Las coberturas de afiliación al SGSSS que se encontraron en este estudio son diferentes según el tipo de institución. En la población estudiada de instituciones de protección y sus respectivos pares la afiliación sólo alcanza un 46,6%, pero hay una diferencia entre los niños de las instituciones del ICBF y sus pares porque estos tienen una mayor propor-
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
271
ción de población afiliada. En los HCB la cobertura reportada es de 56,.7% sin presentar una diferencia entre los dos grupos y en hogares infantiles es de 66,3%, siendo mayor la proporción de los niños de estas instituciones que sus pares de vecindario. Las cifras de HCB son similares al 67,09% que reporta el Ministerio de la Protección Social de Colombia para toda la población en el año 2004 (Ministerio de la Protección Social, 2005) y la reportada en municipios de categoría especial (Bogotá), uno (Manizales) y cinco (Palermo) entre 62.2% y 67.7% (O’Meara, Ruiz & Amaya, 2003). Es importante anotar que la baja cobertura de niños de instituciones de protección se registró antes de que el CNSSS aprobara la inclusión de cerca de 5000 niños de estas instituciones en el régimen subsidiado, decisión que debe haber incrementado esta cobertura durante el año 2005. La mayor cobertura de afiliación al SGSSS de niños de hogares infantiles se puede deber a que hay una mayor proporción de madres empleadas de los niños de estas instituciones. Los factores asociados a la afiliación, después de ajustar por pertenecer a instituciones del ICBF, son categoría de municipio, que en el caso de IP y HCB muestra que los niños que residen en municipios de categoría especial tienen una menor probabilidad de estar afiliados, mientras que los niños de HI que residen en esos municipios tienen mayor probabilidad de estar afiliados al SGSSS. Otros investigadores no han reportado diferencias con respecto a municipio de categoría especial con municipios de categorías uno y cinco, pero sí mostraron una diferencia con un municipio de categoría 3 (Campoalegre) que mostró coberturas de 40%, probablemente por inequidades entre territorios. (O’Meara G; Ruiz F & Amaya JL., 2003). Nuestro hallazgo sobre la asociación entre estrato socioeconómico (ingreso en el caso de HI) y afiliación al Sistema es consistente con reportes de otros investigadores (Martínez, Rodríguez & Agudelo, 2001 y Echeverri, 2002) y del DANE que muestra una clara asociación entre quintiles de ingreso y afiliación, yendo de 35,02% en el primero a 74,75% en el quintil superior (DANE, 2000).
REFERENCIAS ADAY, L.A., ANDERSEN, R.M. Y FLEMING, G.V.A. (1980). Theoretical Framework for the study of access to medical care. Health Care in the United States: Equitable for whom”. Beverly Hills, C.A.: Sage publications. 25-45. ALPERT, J. (2003). “Equity in Access to Child Health Insurance in the United States. Pediatrics 112, 3, 713-715. ANAND, S. (2002). The concern for equality in health. Journal of Epidemiology and Community Health 56, 485-487
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Los resultados muestran que los niños de HCB y de HI tienen una mayor proporción de afiliación que sus pares de vecindario. Las diferencias, sin embargo, se presentan en el régimen subsidiado para los primeros y en el contributivo para los de hogares infantiles, lo cual es consistente con el propósito de estos dos tipos de instituciones ya que los niños de HCB son de estratos muy pobres y, por tanto, deben tener afiliación al régimen subsidiado, mientras que buena parte de las madres de los niños de HI trabajan, por lo cual deben utilizar estas instituciones para sus niños, pero son afiliadas al régimen contributivo.
272
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA VOLUMEN 1, NO.2
ARMSTRONG, J. Y COLS (2003). “Inequities among the very poor: health care for children in rural southern Tanzania. Lancet. 362, 233-241. BRAVEMAN, P. & GRUSKIN, S. (2003). DEFINING EQUITY IN HEALTH. JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY AND COMMUNITY HEALTH, 57, 254-258. CARR-HILL, R.A. (1994). Efficiency and equity implications of the health care reforms. Social Science and Medicine, 39, 1189-1201. CASTAÑO, R. (2001). Evolución de la equidad en el sistema colombiano de salud. Santiago de Chile: CEPAL. CASTAÑO, R., ARBELAEZ, J.J., GIEDION, U. & MORALES, L. (2002). Equitable financing, out of-pocket payments and the role of health care reform in Colombia. Health Policy and Planning, 17 (Supp1), 5-11. CEPAL, UNICEF, SECIB. (2001). Las desigualdades en las condiciones de vida de los niños,niñasy adolescentes en Iberoamérica: el derecho de los niños a la vida y a la salud. Construir Equidad desde la infancia y la adolescencia en Iberoamérica. Sección II. Santiago de Chile. CÉSPEDES, J.E., JARAMILLO, I. & CASTAÑO, R.A. (2002). Impacto de la reforma del sistema de seguridad social en los servicios de salud en Colombia. Cadernos de Saude Publica 18, 4, 1003-1024. CÉSPEDES, J.E. Y COLS (2000). Efectos de la Reforma de la seguridad social en salud en Colombia sobre la equidad en el acceso y la utilización de servicios de salud. Revista de Salud Pública, 2, 2, 145-164. CHANDOLA, T., BARTELY, M., WIGGINS, R. & SCHOFIELD, P. (2003). Social inequalities in health by individual and house hold measures of social position in a cohort of health the people. Journal of Epidemiology and Community Health, 57, 56-62.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
CULYER, A.J. & WAGSTAFF, A. (1993). Equity and equality in health and health care. Journal of Health Economics, 12, 431-457.
CURREA, V., HERNÁNDEZ, M. & PAREDES, N. (2000). La salud esta grave. Una visión desde los derechos humanos. Plataforma Colombiana de Derechos, Democracia y Desarrollo, 133-164. DALENCE, R. (2002). Reflexiones para la formulación de políticas de salud para la infancia y la adolescencia. Recuperado el 18 de abril de 2003, de www.gerenciasalud.com/art23.htm DANE (2000). Encuesta Nacional de Calidad de Vida ENH. Colombia. DURÁN, E. (2001). Compromisos de Colombia con sus niños para los próximos diez años. XXII Congreso de Pediatría Efraín Bonilla Arciniegas, Pediatra humanizado. Santa Marta.
Salud en niños de instituciones del ICBF
GABRIEL CARRASQUILLA, CLAUDIA MEJÍA, ALEXANDRA PORRAS, GUILLERMO SÁNCHEZ,
273
ECHEVERRI, E. (2002). La Salud en Colombia: abriendo el siglo y la brecha de las inequidades. Revista Gerencia y Políticas de salud, 1, 3, 76-94. GENERAL ELECTION (2001). “Fair Access to Health Care” Recuperado el 18 de abril de 2003, de http://www.kingsfund.org.uk/eKingsfund/assets/applets/ebaccess-14.PDF. GORDON, D. (2003). Health Policy in Relation to Improving Equity in Child Health. Pediatrics, 112, 3, 725-726. HERNÁNDEZ, A., ESLAVA, J., RUIZ, F. & ACOSTA, N. (1999). Factores determinantes y condicionantes de la accesibilidad a los servicios de salud por parte de la población afiliada al régimen subsidiado y participantes vinculados del nivel tres de SISBEN de las localidades de Ciudad Bolívar, San Cristóbal, Usaquén, Suba, Usme y Rafael Uribe Uribe de Santa Fe de Bogotá, D.C. Bogotá, Convenio Universidad Javeriana. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. HERNÁNDEZ, M. (2002). Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cad. Saúde Pública, 18, 4. KARACHI, I., SUBRAMANIAN, S.V. & ALMEIDA-FILHO, N. (2002). A glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health, 56, 647-652. LOGAN, S. (2003). Research and Equity in Child Health. Pediatrics, 112, 3, 759-762. MÁLAGA, H., LATORRE, M.C., CÁRDENAS, H., MONTIEL, H., SAMPSON, C., TABORDA, M.C., GRANADOS, R. & PASTOR, D. (2000). Equidad y Reforma en Salud en Colombia. Revista de Salud Pública,2, 3, 193-219. MARTÍNEZ, P., RODRÍGUEZ, L.A. & AGUDELO, C.A. (2001). Equidad en la política de reforma del sistema de salud. Revista de Salud Pública, 3, 1, 13-39.
O´MEARA, G., RUIZ, F. & AMAYA, J.L. (2003). Impacto del Aseguramiento sobre uso y gasto en salud en Colombia. CEJA 1ra Edición, Bogotá. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. OFICINA SANITARIA PANAMERICANA, OFICINA REGIONAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. (2000). XXXV reunión del comité asesor de investigaciones en salud. Macrodeterminantes de la Inequidad en Salud. PATIÑO, J.F. (2002). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud. Parte II. Impacto de la reforma de la seguridad social sobre la medicina como profesión y ciencia. Sanfaté de Bogotá. Academia Nacional de Medicina. STANTON, B. (1994). Child health: equity in the non-industrialized countries. Soc Sci Med, 38, 10, 1375-83.
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. (2005). Informe de Actividades 2004–2005 al Congreso de la República. Colombia.
REVISTA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
274
VOLUMEN 1, NO.2
TONO, T.M. (2000). Access to health care in Colombia: Effects of income and provider availabilityon the use of medical services in seven cities. A dissertation submitted in partial satisfaction of the requirements for degree Doctor of Philosophjy in Health Services. Universidad de California. VAN DYCK, P. (2003). A History of Child Health Equity Legislation in the United Status. Pediatrics, 112, 3, 727-730. VARGAS, I., VÁSQUEZ, M. Y JANÉ, E. (2002). Equidad y Reforma de los Sistemas de Salud en Latinoamérica Cadernos de Saúde Pública, Reports in Public Health, 18, 4. VELANDIA, F., ARDÓN, N. & CÁRDENAS, M. (2001). Oportunidad, satisfacción y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia, según la encuesta de calidad de vida del DANE. Colombia Médica, 32, 1, 4-9. WAGSTAFF, A. (2002). Poverty and health sector inequalities. Bulletin of the World Health Organization, 80, 2, 97-105 WORLD MEDICAL ASSOCIATION STATEMENT ON ACCESS TO HEALTH CARE (1998). Adopted by the 40th World Medical Assembly.
Nota:
ISSN 1900-8201 / Vol. 1, No. 2, 2006
Esta investigación fue realizada con la financiación del ICBF a la Fundación Restrepo Barco según contrato 222 de 2003 y 189 de 2005. Los investigadores expresan su agradecimiento a la Dirección General, Dirección Técnica y Sub-dirección de investigaciones del ICBF por el apoyo recibido durante todo el curso de la investigación. Igualmente a la Fundación Restrepo Barco por su apoyo, por la gestión realizada por la co-financiación al proyecto. También agradecen, de manera especial, a las regionales, seccionales y centros zonales del ICBF, a los Hogares Infantiles, Instituciones de Protección y Hogares Comunitarios de Bienestar que participaron en la investigación por su disposición para proveer la información y para apoyar en las actividades de trabajo de campo realizadas.
