Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428
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Original
Caracterı´sticas clı´nicas y evolucio´n hospitalaria de los pacientes con sı´ndrome coronario agudo en funcio´n del tabaquismo ˜ aki Lekuona d, Alberto Cordero a,*, Vicente Bertomeu-Martı´nez a, Pilar Mazo´n b, Enrique Galve c, In e f g h Fernando de la Guı´a , Juan Cosı´n , Jose´ Garcı´a Go´mez , Francisco Roncales y Jose´ Ramo´n Gonza´lez-Juanatey b a
Hospital Universitario de San Juan, Alicante, Espan˜a Complejo Hospitalario Universitario Clı´nico de Santiago de Compostela, A Corun˜a, Espan˜a c Hospital Universitario Vall d’Hebro´n, Barcelona, Espan˜a d Hospital de Galdakao, Bilbao, Espan˜a e Hospital Marina Alta, Villa Joyosa, Alicante, Espan˜a f Hospital Arnau de Vila Nova, Valencia, Espan˜a g Hospital de Cartagena, Murcia, Espan˜a h Hospital Gonzalo Blesa, Zaragoza, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 27 de octubre de 2010 Aceptado el 20 de enero de 2011 On-line el 31 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: Los pacientes fumadores que presentan sı´ndromes coronarios agudos (SCA) suelen presentar mejor prono´stico durante la fase hospitalaria. El objetivo de este estudio fue analizar las caracterı´sticas y evolucio´n hospitalaria de pacientes con SCA en funcio´n del tabaquismo. Pacientes y me´todo: Estudio observacional, multice´ntrico y nacional de pacientes con SCA. Los investigadores incluyeron el mismo nu´mero de pacientes fumadores y no fumadores. El objetivo primario fue la mortalidad hospitalaria y el secundario la combinacio´n de muerte, angina o insuficiencia cardiaca. Resultados: Se reclutaron 825 pacientes. Fueron fumadores activos 413 (50,1%) y e´stos presentaron una ˜ os inferior a los no fumadores, menor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad edad media 12 an cardiovascular previa. La tasa de complicaciones fue similar en funcio´n de los ha´bitos taba´quicos. El ˜ os (odds ratio [OR] 12,80, intervalo de confianza ana´lisis multivariante ajustado identifico´ la edad > 75 an del 95% [IC 95%] 1,35-41,44; p = 0,03) y el filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 10,20, IC 95% 1,06-97,92; p = 0,04) como los u´nicos factores de mortalidad. Los asociados al objetivo secundario fueron ˜ os (OR 1,72, IC 95% 1,03-2,84; p = 0,04), FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 1,76, IC 95% 1,08-2,91; edad > 75 an p = 0,02) y el tabaquismo activo (OR 1,05, IC 95% 1,01-1,10; p = 0,02). Los pacientes fumadores con edad ˜ os presentaron la mayor mortalidad (19,0%), seguidos de los exfumadores con edad > 75 an ˜ os > 75 an (5,8%). Conclusiones: Los pacientes fumadores que ingresan por SCA tienen una menor edad que los no fumadores y una tasa de complicaciones similar durante la estancia hospitalaria. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2010 Elsevier Espan
Palabras clave: Sı´ndrome coronario agudo Tabaquismo Edad Complicaciones hospitalarias
Clinical features and hospital complications of patients with acute coronary syndromes according to smoking habits A B S T R A C T
Keywords: Acute coronary syndromes Smoking Age Hospital complications
Background and objective: Current smoking patients with acute coronary syndromes (ACS) seem to have better prognosis during hospital stay. The objective of this study was to describe the clinical characteristics and complications of patients with ACS according to smoking habits. Patients and methods: Observational, multicentre and nationwide registry. Primary endpoint was hospital mortality and secondary endpoint was the combination of mortality, angina or heart failure.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Cordero). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.01.016
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Results: 825 ACS patients were collected. Current smokers were 413 (50.1%) and their mean age was 12 years lower than the rest and also had lower prevalence of risk factors or previous cardiovascular disease. Complications and mortality were similar according to smoking habits. Multivariate adjusted analysis identified age > 75 (OR: 12.80, 95% CI 1.35-41.44; p = 0.03) and GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR: 10.20, 95% CI 1.06-97.92; p = 0.04) independently associated with mortality; age > 75 (OR: 1.72, 95% CI 1.03-2.84; p = 0.04), GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR: 1.76, 95% CI 1.08-2.91; p = 0.023) and current smoking (OR: 1.05, 95% CI 1.01-1.10; p = 0.02) were independently associated with the combined end-point. Elderly current smokers patients had the highest mortality rate (19.0%) followed by elderly former smokers patients (5.8%). Conclusions: Current smoker patients with ACS have lower mean age and have similar hospital complications. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2010 Elsevier Espan
Introduccio´n El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular establecido1,2 que aumenta el riesgo de cardiopatı´a isque´mica, enfermedades pulmonares y neoplasias3–8. Sin embargo, los fumadores activos suelen presentar un buen prono´stico, en te´rminos de mortalidad y complicaciones, en la fase hospitalaria de los sı´ndromes coronarios agudos (SCA)9–13. Esta observacio´n se ha denominado la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ y se ha atribuido principalmente a la menor edad de los fumadores en el momento del SCA y mayor tasa de revascularizacio´n y optimizacio´n del tratamiento me´dico9,10,12,13. La ‘‘paradoja del tabaquismo’’, adema´s de trasladar un mensaje confuso para la prevencio´n cardiovascular, tiene algunos puntos de´biles a tener en cuenta. Primero, esta hipo´tesis se ha extraı´do de ˜ ados con otros objetivos10,13,14. subana´lisis de estudios disen Segundo, la prevalencia de exfumadores es habitualmente muy elevada, suele englobar un grupo muy heteroge´neo de pacientes definido arbitrariamente que, adema´s, suelen presentar una incidencia de complicaciones elevada10,13,15–17. El estudio TABARCA es un registro multice´ntrico y extensio´n nacional que ˜ ado especı´ficamente para analizar el prono´stico de los fue disen pacientes con SCA en funcio´n de sus ha´bitos taba´quicos. El objetivo del presente trabajo fue describir el perfil clı´nico y las complicaciones de pacientes con SCA en funcio´n del tabaquismo con la hipo´tesis de que la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ se podrı´a explicar fundamentalmente por el efecto de la edad y las complicaciones de los exfumadores.
Me´todo Disen˜o del estudio El estudio TABARCA (TABAquismo y Riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con sı´ndrome Coronario Agudo) es un registro observacional, multice´ntrico y de extensio´n nacional de ˜ ado y coordinado por un comite´ de pacientes con SCA disen investigadores de la Seccio´n de Hipertensio´n Arterial de la ˜ ola de Cardiologı´a. El protocolo y consentimiento Sociedad Espan informado fueron aprobados por el Comite´ E´tico del Hospital Universitario de San Juan, en Alicante. Se recluto´ una muestra aleatoria de investigadores a trave´s de los miembros de las ˜ ola de Cardiologı´a. Los secciones cientı´ficas de la Sociedad Espan componentes esta´n relacionados en el anexo. Se estimo´ que serı´an necesarios al menos 400 pacientes fumadores para encontrar diferencias significativas en eventos y las caracterı´sticas clı´nicas; en consecuencia, se calculo´ que se precisarı´an al menos 40 investigadores que incluyendo 22 pacientes cada uno reclutarı´an > 800 pacientes. Se invito´ por carta y mail a participar a los investigadores y 48 accedieron a participar y 42 incluyeron pacientes finalmente en el estudio. No se realizo´ ningu´n tipo de seleccio´n de centros en funcio´n del volumen de pacientes ni
disponibilidad de medios (Unidad Coronaria, Hemodina´mica, Cirugı´a Cardiaca, etc.). Entre mayo y noviembre de 2009 los investigadores debı´an incluir todos los pacientes consecutivos que ingresaran en sus unidades de hospitalizacio´n y fueran diagnosticados de SCA; los investigadores debı´an reclutar 11 pacientes consecutivos fumadores y 11 no fumadores. El protocolo del estudio consto´ de la visita de inicio durante la fase de inclusio´n del SCA y 2 revisiones, a los 3 y 12 meses, tras el alta hospitalaria. El objetivo primario del estudio fue la mortalidad hospitalaria y el objetivo secundario la combinacio´n de muerte por causa cardiaca, angina o insuficiencia cardiaca. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado en la visita de inclusio´n. ˜ os, diagno´stico Los criterios de inclusio´n fueron edad > 18 an de SCA definido como la presencia de al menos 2 de los 3 siguientes criterios diagno´sticos: dolor tora´cico tı´pico de 20 minutos, cambios dina´micos en el electrocardiograma compatibles con isquemia mioca´rdica o elevacio´n de los marcadores ˜ o mioca´rdico. Los criterios de exclusio´n fueron: se´ricos de dan embarazo, denegacio´n del consentimiento informado o consumo de sustancias o drogas ilegales (cocaı´na, anfetaminas, heroı´na, etc.). Evaluacio´n clı´nica En todos los pacientes se recogieron los factores de riesgo, antecedentes clı´nicos y tratamientos en un cuestionario electro´nico, al igual que la presentacio´n clı´nica del SCA, tratamientos empleados y las principales complicaciones durante la fase hospitalaria. Se definio´ a los pacientes ancianos como edad > 75 ˜ os18,19. Una parte del protocolo constaba de preguntas an especı´ficas acerca de los ha´bitos taba´quicos; en los pacientes ˜ os de fumadores y exfumadores se interrogo´ acerca de los an consumo, cigarrillos consumidos al dı´a, intentos de abandono, me´todos utilizados, etc. Los pacientes que referı´an haber fumado al menos 1 cigarrillo al dı´a hasta el momento del ingreso fueron definidos como fumadores; los que referı´an haber fumado en el pasado se codificaron como exfumadores, recogiendo el tiempo desde el abandono completo del tabaquismo. Se registro´ la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) si constaba tal diagno´stico en informes me´dicos previos o si los pacientes seguı´an tratamiento especı´fico. Las muestras sanguı´neas se recogieron en los primeros 3 dı´as de hospitalizacio´n. El filtrado glomerular (FG) se estimo´ por la ecuacio´n MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)20 y se considero´ disfuncio´n renal un valor de FG < 60 ml/ min/1,73 m2. Las complicaciones clı´nicas se recogieron en el protocolo elaborado por los coordinadores del estudio. La angina se definio´ ˜ ado de cambios como la presencia de dolor tora´cico acompan dina´micos en el electrocardiograma o elevacio´n de los marcadores ˜ o mioca´rdico21. La insuficiencia cardiaca se registro´ se´ricos de dan cuando aparecieron signos y sı´ntomas de disfuncio´n cardiaca
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˜ ados de una prueba de imagen (verificacio´n radiolo´gica acompan de congestio´n pulmonar o hallazgos ecocardiogra´ficos de disfuncio´n ventricular izquierda sisto´lica o diasto´lica). La hemorragia mayor se definio´ como todo sangrado intracraneal, el cual supuso un compromiso hemodina´mico del paciente o caı´da de > 5 g/dl de hemoglobina o preciso´ transfusio´n de hemoderivados. En los casos en que se realizo´ cateterismo, el protocolo del estudio registro´ el nu´mero y localizacio´n de arterias con lesiones > 50%, la realizacio´n de intervenciones coronarias percuta´neas y el nu´mero y tipo de stents implantados. Para la mejor estratificacio´n del SCA en todos los pacientes se calculo´ la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)22, que es una de las ma´s extendidas para predecir la evolucio´n hospitalaria e incluye la edad, presio´n arterial sisto´lica y la frecuencia cardiaca al ingreso, el ma´ximo grado Killip, la creatinina plasma´tica, la presencia de alteraciones en el electrocardiograma, la elevacio´n de enzimas cardiacas y la parada cardiaca extrahospitalaria. Ana´lisis estadı´stico Los datos obtenidos mediante el cuestionario online fueron exportados a una base centralizada por una empresa externa y fue remitida a los coordinadores del estudio. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con el paquete estadı´stico SPSS 15.0 software (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas se presentan como media (desviacio´n esta´ndar) y las cualitativas como porcentajes. Se utilizo´ el test de t-student para comparar las medias de las variables cuantitativas y de Ji al cuadrado para las variables cualitativas. El ana´lisis multivariante se llevo´ a cabo mediante regresio´n logı´stica binaria y los resultados se presentan en forma de odds ratio (OR) (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]); para este ana´lisis todos los factores que fueron considerados posibles factores de confusio´n y/o los que obtuvieron valores de p 0,25 en el ana´lisis univariante inicial fueron introducidos en el modelo multivariante. Se considero´ significacio´n estadı´stica valores de p < 0,05.
Resultados Se reclutaron 825 pacientes, de los cuales 423 (50,1%; IC 95% 47,2-53,0) eran fumadores activos. El tiempo medio (DE) desde el ˜ os y el inicio del tabaquismo hasta el SCA fueron 33,2 (12,4) an 54,4% fumaban > 20 cigarrillos al dı´a; el tiempo medio desde el ˜ os abandono del tabaquismo en los exfumadores fue 16,0 (10,2) an ˜ o previo al SCA. y u´nicamente el 4,2% lo habı´an abandonado en el an ˜ os y este colectivo fue El 16,6% de los pacientes tenı´an edad > 75 an especialmente elevado en los pacientes exfumadores. Como se observa en la tabla 1, los pacientes fumadores presentaron una ˜ os inferior a los nunca o exfumadores y, adema´s, edad media 12 an presentaron menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular previa o neoplasias; por el contrario, tenı´an ma´s frecuentemente EPOC o SCA sin elevacio´n del segmento ST. La media en la escala GRACE de los pacientes fumadores fue significativamente inferior comparada con el resto y esto fue debido u´nicamente al criterio de edad; al excluir este criterio, la media de puntuacio´n fue igual (p = 0,72) en los 3 grupos: 86,1 (24,0) en los no fumadores, 85,2 (24,0) en los exfumadores y 87,1 (25,0) en los fumadores activos. En relacio´n a los resultados de las analı´ticas, puede observarse que los fumadores activos presentaron valores inferiores de glucemia y lipoproteı´nas de alta densidad (HDL); adema´s, presentaron valores ma´s elevados de FG, hemoglobina y hematocrito (tabla 2). No se observaron diferencias en el nu´mero de lesiones coronarias en los pacientes en los que se realizo´ cateterismo ni en la tasa de revascularizacio´n percuta´nea. La incidencia de complicaciones y mortalidad durante la fase hospitalaria fue similar en los pacientes en funcio´n del ha´bito ˜ os presentaron taba´quico (tabla 3). Los pacientes con edad > 75 an una mortalidad significativamente superior (5,7%, IC 95% 5,5-5,9) y la combinacio´n de muerte, angina o insuficiencia cardiaca: 45,4% (IC 95% 30,7-60,0) frente a 29,1% (IC 95% 27,9-30,3) (p < 0,01). El ana´lisis multivariante, ajustado por edad, factores de riesgo, tratamientos y revascularizacio´n, identifico´ que los factores de
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de la poblacio´n en funcio´n de los ha´bitos taba´quicos
N (%) ˜ os Edad, an ˜ os (%) Edad > 75 an Varones Dı´as de estancia IMC (kg/m2) Perı´metro abdominal Diabetes Dislipidemia Hipertensio´n CI previa ACTP previa IC previa Fibrilacio´n auricular ACV previo EPOC EAP Neoplasias SCASEST Fibrino´lisis ACTP primaria SCA anterior Cateterismo GRACE score
Total
Nunca fumadores
Exfumadores
Fumadores activos
p
825 61,4 (12,5) 135 (16,6%) 79,6% 8,6 (9,6) 28,3 (4,8) 100,0 (11,3) 28,7% 57,8% 56,8% 23,9% 11,1% 4,6% 4,8% 5,8% 10,1% 5,5% 6,2% 45,1% 30,3% 48,9% 27,7% 76,5% 140,0 (31,5)
206 (25,0%) 68,2 (12,1) 62 (31,8%) 51,3% 9,0 (7,1) 29,3 (4,8) 99,7 (12,3) 36,9% 58,5% 72,3% 24,6% 11,8% 6,2% 9,2% 6,2% 1,6% 4,1% 8,7% 41,0% 31,3% 36,3% 30,8% 71,3% 150,3 (30,6)
206 (25,0%) 66,0 (11,2) 52 (26,8%) 93,3% 8,1 (9,4) 28,2 (3,9) 101,4 (10,3) 34,0% 57,2% 61,9% 34,5% 16,0% 7,7% 6,2% 7,2% 10,8% 8,8% 10,3% 30,4% 16,9% 47,5% 29,9% 76,3% 146,2 (30,9)
413 (50,0%) 56,1 (10,6) 21 (5,0%) 86,3% 8,7 (10,7) 27,9 (5,1) 99,5 (11,1) 22,4% 57,7% 47,3% 18,7% 8,5% 2,4% 2,1% 5,0% 12,3% 4,7% 3,1% 53,7% 33,5% 53,7% 25,3% 79,0% 132,1 (30,1)
