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Hipertens riesgo vasc. 2010;27(2):42–46
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Ancianos con hipertensio ´n arterial esencial y filtrado glomerular disminuido: seguimiento de la funcio ´n renal a los 24 meses M. Herasa,, M.J. Ferna ´ndez-Reyesa, R. Sa ´ncheza, M.T. Guerrerob, ´lvarez-Udea F. Pradob y F. A a
Servicio de Nefrologı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, Espan ˜a Servicio de Geriatrı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, Espan ˜a
b
Recibido el 4 de junio de 2009; aceptado el 13 de julio de 2009 Disponible en Internet el 18 de febrero de 2010
PALABRAS CLAVE Ancianos; Hipertensio ´n arterial; Enfermedad renal cro ´nica; Filtrado glomerular; Funcio ´n renal
Resumen Introduccio ´n y Objetivo: La prevalencia de la hipertensio ´n arterial (HTA) en los ancianos es elevada. Su falta de control supone un factor de riesgo para la progresio ´n del dan ˜o renal, siendo la HTA junto con la diabetes mellitus las principales causas de insuficiencia renal cro ´nica (IRC). Analizamos la evolucio ´n de la funcio ´n renal (FR) de ancianos con HTA a los 24 meses, considerando la influencia de la FR previa. Pacientes y me´todos: Estudiamos a 66 ancianos con una edad media al comienzo del estudio de 82,376 an ˜os (rango 69 – 97), siendo varones un 24,2%, estables clı´nicamente, diagnosticados de HTA esencial. Los pacientes son valorados inicialmente entre enero-abril 2006 y seguidos prospectivamente durante 24 meses. Los ancianos procedı´an de consultas de Geriatrı´a y Nefrologı´a General y fueron seguidos durante el periodo de estudio por dichos servicios. Segu ´n las cifras basales de creatinina se´rica (Crs), establecimos dos grupos: grupo 1 (n=30, Crso=1,1 mg/dl) y grupo 2 (n=36, Crs41,1 mg/dl). Registramos el nu ´mero y tipo de agentes antihipertensivos utilizados al inicio del estudio y a los 24 meses, ası´ como la presio ´n arterial (PA) ambulatoria previa a la consulta. Analizamos en sangre: creatinina, urea, u ´rico, y estimamos el filtrado glomerular (FG) con fo ´rmulas de CockroftGault y MDRD abreviado. La estadı´stica se hace con SPSS 11.0, usando un modelo lineal general para medidas repetidas, significacio ´n po0,05. Resultados: Los para ´metros de FR analizados de forma global permanecen sin cambios significativos con el paso del tiempo: (basal/24 meses: creatinina (mg/dl): 1,2670,48/1, 2670,46 (no significativo); urea (mg/dl): 58,52729/61,52730 (no significativo); u ´rico (mg/dl): 5,9471/6,1371 (no significativo); FG (Cockroft) (ml/min): 41,33713/40,32714 (no significativo); FG (MDRD) (ml/min): 51,23715/51,45716 (no significativo). Igualmente, tampoco hay diferencias en la evolucio ´n por grupos de FR previa. En el seguimiento, un 21,2% de ancianos fallecen. Un 68,2% de ellos precisan de 2 o ma ´s
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (M. Heras). 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.07.002
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Ancianos con hipertensio ´n: funcio ´n renal a 24 meses
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antihipertensivos para controlar la PA de forma basal: los diure´ticos son los fa ´rmacos pautados con ma ´s frecuencia (80%) y los betabloqueantes los menos utilizados. No encontramos variaciones significativas en el porcentaje de pacientes que precisan de 2 o ma ´s antihipertensivos a los 24 meses ni tampoco en los fa ´rmacos empleados. Solo un 17% de pacientes tienen PA sisto ´lica 4140 mmHg y un 6,48% tienen una PA diasto ´lica 490 mmHg. Conclusiones: La estabilidad a los 24 meses de la FR en ancianos con HTA esencial nos permite dar un mensaje optimista a la hora de enfrentarnos a la ERC en esta poblacio ´n de ancianos. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Renal function; Essential high blood pressure; Elderly; Chronic kidney disease; Glomerular filtration rate
The elderly with essential high blood pressure and decreased glomerular filtration rate: a kidney function follow-up at 24 months Abstract Introduction and objective: There prevalence of high blood pressure (HBP) in the elderly is high. Its lack of control is a risk factor for progression of kidney damage. HBP and Diabetes Mellitus are the principal causes of chronic renal failure (CRF). We have analyzed the evolution of the renal function (RF) in the elderly with HBP at 24 months, taking the influence of the previous RF into account. Patients and methods: A total of 66 clinically stable elderly subjects with essential HBP, average age 82.376 years (range 69 – 97) at the onset of the study, 24.2% men, were studied. The patients were evaluated initially between January -April, 2006 and followedup for 24 months. The elderly subjects came from Geriatrics and General Nephrology Departments and were followed-up by the Departments in question during the study period. We established two groups according to the baseline serum creatinine values: group 1: N=30, serum creatinine o=1.1 mg/dl and group 2 N=36, serum creatinine 41.1 mg/dl. Number and type of antihypertensive agents used at baseline and at 24 months and ambulatory blood pressure (BP) levels prior to the medical visit were recorded. The following were measured in blood: creatinine, urea, and uric acid and glomerular filtration rate (GFR) were calculated with the Cockroft-Gault and abbreviated MDRD formulas. Statistics were obtained with the SPSS 11.0 using a generalized linear model with repeated measures, significance, po0.05. Results: The RF parameters, when analyzed globally, showed no significant changes over time: (baseline/24 months: serum Creatinine (mg/dl): 1.2670.48/ 1.2670.46 (nonsignificant); urea (mg/dl): 58.52729/61.52730 (non-significant); uric acid (mg/dl): 5.9471 /6.1371 (non-significant); GFR (Cockroft) (ml/min): 41.33713 / 40.32714 (nonsignificant); GFR (MDRD)(ml/min): 51.23715/51.45716 (non-significant). There were also no differences in evolution for groups having previous RF. In the follow-up, 21.2% elderly subjects died, 68.2% required two or more antihypertensive agents to control their baseline BP. Diuretics were the drugs most frequently prescribed (80%) and beta-blockers were the least used. No significant variations were found regarding the percentage of patients who needed 2 or more antihypertensive agents at 24 months nor for the drugs used. Only 17% of the patients had systolic BP o140 mmHg and 6.48% had diastolic BP o90 mmHg. Conclusions: The RF stability at 24 months in the elderly with essential high blood pressure allows us to be optimistic regarding chronic kidney disease in this population. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La hipertensio ´n arterial (HTA) esencial puede ser definida como una elevacio ´n de la presio ´n arterial (PA) (PA sisto ´lica Z140 mmHg o diasto ´lica Z90 mmHg) de causa desconocida, que aumenta el riesgo de eventos cerebrales, cardiacos y renales1. Es una patologı´a con elevada prevalencia en los ancianos2. La HTA es, por tanto, un importante factor de riesgo cardiovascular y, tambie´n, con gran peso en el prono ´stico renal3, particularmente en aquellos pacientes con insuficiencia
renal cro ´nica (IRC), siendo la HTA junto con la diabetes mellitus (DM) las principales etiologı´as por las que se requiere tratamiento sustitutivo renal (TSR) en la poblacio ´n4. Por otra parte, recientemente se ha establecido una clasificacio ´n de enfermedad renal cro ´nica (ERC) basa ´ndose en estadios de filtrado glomerular (FG) que presenten los pacientes. Ası´ se considera una ERC estadio 3 a un FG menor a 60 ml/min5. Esta clasificacio ´n ha permitido conocer la prevalencia de ERC, considera ´ndose esta como un problema de salud pu ´blica6. Diversos estudios han confirmado le
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M. Heras et al
elevada prevalencia de ERC en la poblacio ´n, sobre todo entre los ancianos7,8. Sin embargo, hay pocos estudios que demuestren co ´mo evoluciona la funcio ´n renal (FR) entre los pacientes afectos de ERC. Nuestro objetivo en este estudio es analizar la evolucio ´n de la FR de ancianos con HTA esencial tras un seguimiento de 24 meses, considerando en esta evolucio ´n la influencia de la FR previa.
Pacientes y me ´todos En el periodo enero-abril de 2006 reclutamos a 66 ancianos estables con HTA esencial (edad media 82,376 an ˜os, rango 69 – 97, varones 24,2%). De ellos, un 34,8% estaban diagnosticados de DM. Los ancianos procedı´an de consulta de Geriatrı´a y de Nefrologı´a General y eran revisados por dichos servicios durante el estudio. Segu ´n los niveles basales de creatinina se´rica (Crs), dividimos en 2 grupos a la poblacio ´n: grupo 1, n=30; Crso=1,1 mg/dl y grupo 2, n=36; Crs41,1 mg/dl. Las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas, la Crs, la comorbilidad y el tratamiento antihipertensivo de forma basal por grupos estudiados se presenta en la tabla 1. Se realizo ´ un seguimiento prospectivo de estos pacientes tanto de FR como clı´nico durante 24 meses (nueva valoracio ´n entre enero-abril 2008). Analizamos en sangre: creatinina, urea, u ´rico, y estimamos el FG con fo ´rmulas de CockroftGault9 y modification of diet in renal disease (MDRD)10 abreviado tanto basal como a los 24 meses. Otros para ´metros analı´ticos analizados fueron: glucosa, colesterol, triglice´ridos y hematocrito. Adema ´s, registramos el nu ´mero y tipo de agentes antihipertensivos pautados de forma basal y a los 24 meses, ası´ como las cifras de PA ambulatoria previa a la ´ ultima consulta. La estadı´stica se realizo ´ con SPSS 11.0, usando un modelo lineal general para medidas repetidas en el tiempo, con una significacio ´n po0,05.
Resultados ´n global de la FR a los 24 En la tabla 2 se presenta la evolucio meses. Puede comprobarse como no hay variaciones significativas con el paso del tiempo. En la figura 1 se presenta la evolucio ´n de la FR al considerar los grupos. Aunque hay variaciones significativas entre ambos grupos (p=0,000), el ana ´lisis de medidas repetidas en el tiempo no muestra variaciones significativas en los grupos. Ningu ´n paciente ha precisado TSR durante el seguimiento. La evolucio ´n de los para ´metros metabo ´licos estudiados (basal/ 24meses): glucosa (mg/dl) 110724/111734; colesterol (mg/dl) 186731/186730; triglice´ridos (mg/dl): 100744/92731, ası´ como la evolucio ´n del hematocrito (%) (basal/24 meses): 41,4874/40,8473, no se modifico ´ significativamente en el tiempo. En el seguimiento, 14 pacientes (21,2%) son exitus: 4 en el grupo 1 y 10 en el grupo 2 (no significativo). La causa ma ´s frecuente del exitus fue el deterioro progresivo (28,5%), seguida por las infecciones (21,4%). La evolucio ´n de la cardiopatı´a isque ´mica (CI): ningu ´n paciente del grupo 1, y solo un 5,9% del grupo 2, presentaron esta patologı´a durante el seguimiento (no significativo). Respecto al desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC): un 6,7% del grupo 1 versus un
Tabla 2 meses
Datos globales de funcio ´n renal basal y a los 24
Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl) ´ rico (mg/dl) U FG Cockroft (ml/min) FG (MDRD) (ml/min)
Basal
24 meses
p
1,2670,48 58,5729 5,9471 41,33713 51,23715
1,2670,46 61,174 6,1371 40,3714 51,45716
ns ns ns ns ns
Tabla 1 Caracterı´sticas sociodemogra ´ficas, creatinina se´rica, comorbilidad y tratamiento antihipertensivo, basal segu ´n los grupos estudiados
Edad (an ˜os) Sexo (n: varo ´n/mujer) Crs basal (mg/dl) Diabetes mellitus (%) Antecedentes previos de CI (%) Antecedentes previos de IC (%) Antecedentes previos de FA (%) Uso de IECA (%) Uso de ARAII (%) Uso de diure´tico (%) Uso de betabloqueante (%) Uso de calcioantagonistas (%)
Grupo 1 (n ¼ 30)
Grupo 2 (n ¼ 36)
p
79,8076 2/28 0,9570,1 33,3% 10% 10,3% 33,3% 53,3% 23,3% 76,7% 10% 23,3%
84,5575 14/22 1,6170,49 36,1% 25% 29,4% 19,4% 40% 22,9% 82,9% 8,6% 38,9%
0,002 0,003 0,000 ns ns ns ns ns ns ns ns ns
CI: Cardiopatı´a isque ´mica; Crs: creatinina se ´rica; FA: fibrilacio ´n auricular; IC: insuficiencia cardiaca; NS: no significativo; p: nivel de significacio ´n. Grupo 1: Crsr1,1 mg/dl. Grupo 2: Crs 41,1 mg/dl.
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Ancianos con hipertensio ´n: funcio ´n renal a 24 meses UREA
CREATININA
90 80
1,6 Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
1,8
45
1,4 Grupos P = 0,000 1,2
Evolución NS
Grupos
1,0 0,8 Basal
70 Grupos P = 0,000 60
Evolución NS
1
50
2
40 Basal
24 meses
MDRD
Grupos 1 2 24 meses
COCKROFT
70
50
Grupos P= 0,000 50
Evolución NS Grupos
40 30 Basal
FG (ml/min)
FG (ml/min)
60 40
Grupos P= 0,000 Evolución NS
30
Grupos
1 2 24 meses
1 20 Basal
2 24 meses
Figura 1 Evolucio ´n de la funcio ´n renal con el paso del tiempo al comparar ambos grupos. Grupo 1 (cr so ¼ 1,1 mg/dl) y Grupo 2: Cr s 41,1 mg/dl. NS: no significativo.
29,4% del grupo 2 tuvieron esta patologı´a en el seguimiento (p ¼ 0,020). Respecto a los fa ´rmacos antihipertensivos utilizados, en el periodo basal del estudio un 68,2% de ancianos precisaron de Z2 antihipertensivos para controlar la PA; un 80% diure´ticos; un 46,1% IECA; un 23,1% ARAII; un 31,4% calcioantagonistas; un 18,5% alfabloqueantes, y un 9,2% betabloqueantes. No encontramos variaciones significativas a los 24 meses en el porcentaje de pacientes que precisaron Z2 antihipertensivos para controlar la PA ni en los fa ´rmacos empleados; los diure´ticos siguen siendo los ma ´s utilizados a los 24 meses (82%) y los betabloqueantes los menos utilizados (8%). No hubo diferencias significativas en el uso de los antihipertensivos al comparar ambos grupos. Solo un 17% de los pacientes tienen una PA sisto ´lica 4140 mmHg y un 6,48%, una PA diasto ´lica 4 90 mmHg. La media global a los 24 meses de PA sisto ´lica fue de 132,69715,7 mmHg y de PA diasto ´lica 71,25710 mmHg. La PA sisto ´lica del grupo 1 fue de 131,66715 mmHg y en grupo 2 de 133,26715 mmHg (no significativo). Respecto a la PA diasto ´lica por grupos, tampoco hubo diferencias significativas: grupo 1, 73,62710 mHg y grupo 2, 68,7878 mmHg.
Discusio ´n La ERC es una patologı´a muy prevalente entre la poblacio ´n anciana, pero cuyo significado prono ´stico no queda muy ´mo evoluciona la claro11. En este trabajo hemos analizado co FR durante 24 meses de seguimiento en pacientes an ˜osos con HTA, diagnosticados de ERC, encontrando que la FR permanece estable en el tiempo, sin progresar ningu ´n
paciente a un estadio de insuficiencia renal que requiera TSR. Nuestros resultados (a pesar de la limitacio ´n de este estudio por el reducido nu ´mero de pacientes incluidos), son superponibles a los obtenidos en otros estudios ya publicados en la literatura. Hallan et al12 estudian las estrategias para detectar la ERC en la poblacio ´n general mayor a 20 an ˜os, con un seguimiento prospectivo de 8 an ˜os, valorando el curso natural de la ERC encontrando que el riesgo de progresio ´n a IRC terminal es especialmente bajo en pacientes sin diabetes ni HTA, en mujeres y en aquellos pacientes con edad Z70 an ˜os o FG entre 45 – 59 ml/min en el screening, o el estudio de Hemmelgarm et al13 donde se describe en una poblacio ´n 4 de 66 an ˜os la progresio ´n de la ERC a lo largo de 2 an ˜os de seguimiento y se observa que esta es lenta, excepto en los pacientes diabe´ticos y en aquellos que tienen un FGo 30 ml/min. Por otro lado, hay que tener en consideracio ´n que entre los ancianos es muy frecuente la presencia de diversos factores de riesgo: HTA, DM, dislipemia que contribuye al desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) en ellos14, siendo esta enfermedad la principal causa de mortalidad en los pacientes con IRC, tanto en dia ´lisis como en los trasplantados renales15. En nuestro trabajo encontramos que la causa ma ´s frecuente es el deterioro progresivo, seguido por las infecciones (en lugar de la ECV) y que tampoco hay diferencias en la mortalidad entre los 2 grupos de FR estudiada, cuya explicacio ´n pueda deberse a que el nu ´mero de pacientes estudiados es pequen ˜o y que estamos estudiando a pacientes muy an ˜osos, si bien los pacientes del grupo 2 presentan ma ´s episodios de IC. Roderick et al11 estudian la relacio ´n de la ERC con la mortalidad en los
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46 ancianos encontrando que al disminuir la FR aumenta la mortalidad, independientemente de todas las causas y la mortalidad cardiovascular, sobre todo en los varones. A la vista de nuestros resultados donde se demuestra que la FR permanece estable en el tiempo, los pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad por diversas causas, el manejo de la ERC en los ancianos deberı´a centrarse en el control de los factores de riesgo cardiovasculares para prevenir los exitus por ECV16. Respecto al tratamiento de la HTA en los ancianos, todos los agentes antihipertensivos han sido utilizados, si bien la combinacio ´n de 2 o ma ´s fa ´rmacos se hace necesaria en la mayorı´a de los pacientes para conseguir el control de la PA17. En nuestro trabajo comprobamos como cerca de un 70% de los ancianos reciben 2 o ma ´s antihipertensivos, siendo los diure´ticos el grupo farmacolo ´gico ma ´s frecuentemente prescrito. La reduccio ´n de las cifras de PA se asocia con un enlentecimiento en el dan ˜o renal18. En este trabajo comprobamos co ´mo la mayorı´a de los pacientes presentan unas cifras de PAo140/90 mmHg, encontrando una FR sin variaciones significativas con el paso del tiempo, lo que nos permite especular con el hecho de que su control pueda repercutir favorablemente en esta estabilidad de FR. Por tanto, siendo la ERC una patologı´a de enorme prevalencia en la poblacio ´n anciana como demuestran los estudios previos, podrı´an realizarse estudios prospectivos desde el a ´mbito de Atencio ´n Primaria con muestras mayores y un seguimiento prolongado para corroborar nuestros datos, ası´ como los ya publicados, para demostrar esta estabilidad de la FR con el tiempo y evitar preocupaciones innecesarias tanto para los ancianos como para los profesionales de Atencio ´n Primaria, que diagnostican la ERC basa ´ndose en presentar u ´nicamente un FG disminuido, pero sin presentar muchas veces otras manifestaciones tı´picas del dan ˜o renal, como son la proteinuria, la anemia etc., y serı´an estos pacientes (los que adema ´s de FG disminuido presenten estas manifestaciones tı´picas de la IRC) los que se beneficiarı´an de la remisio ´n a Nefrologı´a19. En conclusio ´n, la estabilidad a los 24 meses de la FR de ancianos con HTA esencial y FG disminuido nos permite dar un mensaje optimista a la hora de considerar la ERC en los ancianos.
M. Heras et al
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Conflicto de intereses 17.
Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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