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ARTÍCULO ESPECIAL
Análisis crítico y propuestas de mejora de los sistemas de información sobre enfermedades cardiovasculares en España
245.210
Fernando Rodríguez-Artalejo, Pilar Guallar-Castillón, Fernando Villar Álvarez y José R. Banegas Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Madrid. España.
En este trabajo se valora críticamente la información disponible sobre la magnitud de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus factores de riesgo en España, y se realizan algunas propuestas para su mejora. En Europa y en EE.UU. se publican periódicamente estadísticas sobre la situación de las ECV1-3. La Sociedad Española de Arteriosclerosis publicó en 2003 y en 2007 sendos informes con el mismo fin4,5. Estos informes complementaron iniciativas previas del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la Sociedad Española de Cardiología6,7. También investigadores independientes han resumido la información disponible en España en forma de artículos en revistas8-11 y en capítulos de informes auspiciados por la Sociedad Española de Epidemiología12. Sin embargo, estos documentos describen la información existente, pero dedican poco espacio a elaborar recomendaciones para mejorarla. En EE.UU. se ha publicado recientemente una propuesta de mejora de los sistemas de información sanitaria (SIS) para apoyar las estrategias de prevención y control de las ECV13. Sin embargo, hasta donde conocemos, no existe un documento de este tipo en España. Por ello, en este artículo se hace hincapié en la formulación de propuestas de mejora de los SIS de ECV. Nuestras propuestas son sólo reflexiones para incitar al debate a las administraciones sanitarias, investigadores u otras partes interesadas. En cualquier caso, en estas ideas subyace la necesidad de que los poderes públicos refuercen técnicamente y presupuestariamente los SIS de ECV en España. Este documento se refiere sólo a estudios de base poblacional en adultos y, siempre que ha sido posible, a estudios para el conjunto de España. También se ha hecho hincapié en los que proporcionan series temporales. Este tipo de información es la más apropiada para valorar el progreso en el control de las ECV e inferir la efectividad de las intervenciones dirigidas a tal fin. Hemos excluido intencionadamente los estudios clínicos, aunque resultan imprescindibles para valorar la calidad de la asistencia cardiovascular y entender los procesos por los que se produce el control de las ECV y sus factores de riesgo en la población. Sin embargo, el alto número de estudios clínicos disponibles y su gran variedad no permite analizarlos suficientemente en este artículo.
Trabajo financiado en parte con una ayuda educativa no restrictiva de AstraZeneca en España. Correspondencia: Dr. F. Rodríguez-Artalejo. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 20-2-2008; aceptado para su publicación el 14-3-2008.
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Med Clin (Barc). 2008;131(8):302-11
Indicadores epidemiológicos de la magnitud de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en estudios poblacionales En la tabla 1 se ofrece una relación de los principales indicadores de la magnitud de las ECV y sus factores de riesgo en España. El número de defunciones informa de la carga demográfica de las ECV y la tasa de mortalidad, del riesgo de muerte que, a su vez, es un indicador indirecto de la incidencia de la ECV. Sólo tiene sentido calcular la mortalidad para las formas de ECV que conducen a la muerte, especialmente el infarto de miocardio, el ictus y la insuficiencia cardíaca. Se dispone de datos de mortalidad para toda España desde principios del siglo XX y pueden establecerse comparaciones entre las regiones y los municipios españoles, y entre países. Las hospitalizaciones informan de la carga asistencial y, por tanto, del esfuerzo que hace una sociedad en la atención a la ECV. Además, en algunos estudios se correlacionan bien con la incidencia y tasas de ataque de la enfermedad. Tiene sentido calcular las hospitalizaciones en las formas agudas de cardiopatía isquémica e ictus, en los casos en que los pacientes sobreviven lo suficiente para llegar al hospital, y en las formas crónicas que son suficientemente graves o descompensadas para requerir ingreso. Se dispone de datos de hospitalización para toda España y pueden construirse series comparables al menos en los últimos 30 años14. La mortalidad por ECV y sus tendencias son el resultado del nivel y los cambios en la incidencia y la letalidad de la enfermedad. La incidencia se refiere a los casos nuevos de enfermedad en un determinado período. Refleja principalmente el efecto de los factores de riesgo cardiovascular, y los cambios que experimenta son en parte consecuencia de la efectividad de las intervenciones de prevención primaria en la población y en la clínica. A menudo se calculan tasas de ataque que informan tanto de los casos nuevos como de las recurrencias. Las tasas de ataque reflejan simultáneamente la efectividad de la prevención primaria y secundaria, así como de la asistencia a los episodios agudos de ECV. Por último, la letalidad es el porcentaje de los que mueren entre los que presentan un evento agudo, generalmente en un corto período (por convención, los primeros 28 días después del evento). La muerte tras el evento agudo puede calcularse antes de llegar al hospital, o entre los que logran sobrevivir hasta llegar a él. La letalidad extrahospitalaria refleja la gravedad del episodio cardiovascular, la capacidad del paciente para reconocer los síntomas de alarma, la disponibilidad de medios de transporte y la calidad de los tratamientos recibidos antes de llegar al hospital. Ya que la mayoría de las muertes por ECV se producen antes de llegar al hospital, será muy difícil reducir sustancialmente la letalidad cardiovascular si no se mejora la letalidad extrahospitalaria. Sin embargo, es una asignatura pendiente en todos los paí-
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TABLA 1 Indicadores epidemiológicos sobre las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en estudios poblacionales Indicador
Mortalidad Hospitalización Incidencia Letalidad Prevalencia
Enfermedad
ECV total, CI, IAM, ictus, insuficiencia cardíaca ECV total, CI, IAM, angina de pecho, ictus, insuficiencia cardíaca CI, IAM, ictus CI, IAM, ictus IAM, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica Enfermedad subclínica-lesión de órganos diana (HVI, microalbuminuria, ateromatosis carotídea) Fibrilación auricular y otras arritmias
Factor de riesgo
– – – – Conductuales (tabaco, actividad física, alimentación) Biológicos (presión arterial, lipemia, obesidad, glucemia)
CI: cardiopatía isquémica; ECV: enfermedad cardiovascular; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio.
ses desarrollados. La letalidad intrahospitalaria refleja principalmente la calidad de la asistencia recibida en el evento agudo. La incidencia y la letalidad son imprescindibles para entender las razones del progreso en el control de la ECV en la población y la efectividad de la prevención cardiovascular primaria y secundaria. La incidencia y la letalidad extrahospitalaria sólo pueden obtenerse de registros poblacionales. Ningún país del mundo cuenta con registros para todo su territorio. En España hay 2 registros que estiman tendencias temporales de incidencia y letalidad del infarto de miocardio: el MONICA-Cataluña en áreas de Barcelona15 y el REGICOR en áreas de Girona16. Además, se cuenta con el registro IBERICA, con datos relativos a zonas de 7 comunidades autónomas en 1997-199817. España carece de registros estables de ictus en la población, aunque se ha publicado su incidencia en años concretos, en estudios locales o tras el seguimiento de algunas cohortes10. Por último, la prevalencia es la proporción de la población que presenta ECV o sus factores de riesgo en un momento o período determinado. Informa de la carga de ECV en cada momento, pues representa el número de individuos que deben tratar su ECV o controlar sus factores de riesgo. Sólo tiene sentido calcular la prevalencia para las formas crónicas de la ECV, como el infarto de miocardio previo, la angina de pecho18, el ictus previo19, la enfermedad arterial periférica20 o la insuficiencia cardíaca21. También tiene sentido estimarla para formas subclínicas de la enfermedad y lesiones de órganos diana, así como para trastornos del ritmo cardíaco22. Los datos de prevalencia nacional de ECV proceden habitualmente de encuestas de salud por entrevista, donde los individuos refieren la enfermedad diagnosticada por el médico. Este tipo de datos tiene una validez limitada porque una buena parte de la enfermedad no está diagnosticada o bien el entrevistado no la recuerda. En algunos casos es posible mejorar el diagnóstico aplicando algunos cuestionarios específicos. Sin embargo, el diagnóstico más preciso requiere la exploración física y el uso de técnicas complementarias (electrocardiograma, ecocardiografía, tomografía computarizada). En cuanto a los factores de riesgo, pueden clasificarse en conductuales y biológicos. Esta clasificación se hace porque los factores suelen aparecer en este orden en la historia natural de la ECV y por razones prácticas. Los factores conductuales (tabaco, actividad física, alimentación, consumo de alcohol) pueden identificarse simplemente preguntando
a los sujetos en encuestas de salud. Por ello la mayoría de los países desarrollados dispone de esta información para el conjunto del territorio. En el caso de España se dispone de la Encuesta Nacional de Salud (ENS), que ha aparecido periódicamente desde 1987 hasta la última de 200623. En cambio, la identificación de los factores de riesgo biológicos (presión arterial, dislipemia, exceso de peso) requiere la exploración física o el análisis de muestras biológicas. El estudio que sirve de modelo para obtener este tipo de información a escala nacional es el NHANES en EE.UU.24. Hasta ahora sólo algunos países tienen encuestas de ámbito nacional con exploración física y muestras biológicas, aunque hay varias iniciativas europeas al respecto25. Es importante disponer simultáneamente de información sobre la magnitud de la ECV y de los factores de riesgo en España porque ha permitido conocer algunas paradojas. España presenta una incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica muy bajas, especialmente en las mujeres, en el contexto internacional. Sin embargo, la prevalencia de los factores de riesgo conocidos es bastante más elevada que la que cabe esperar por la baja magnitud de la cardiopatía isquémica26. Otra paradoja es que las regiones del Mediterráneo español son precisamente las que presentan mayor mortalidad por ECV, a pesar de tener tradicionalmente una dieta más próxima al patrón mediterráneo27-29. Estas paradojas, insuficientemente comprendidas, deben investigarse de forma prioritaria en nuestro país. No es posible describir en un solo artículo toda la epidemiología cardiovascular en España. Sin embargo, los últimos informes estadísticos de la American Heart Association incluyen una tabla resumen en la que de un vistazo se capta lo más importante. En las tablas 2 y 3 hemos adaptado dicha tabla a la situación española. También hemos resumido las tendencias temporales en la mortalidad, hospitalización y factores de riesgo cardiovascular en España (figs. 1 y 2). Información sobre las enfermedades cardiovasculares en España y propuestas de mejora
Mortalidad La carga demográfica de la ECV es mayor en las mujeres que en los varones, pues en el año 2005 fallecieron de ECV cerca de 70.000 mujeres, frente a cerca de 58.000 varones (tabla 2). Además, entre las mujeres las ECV dan cuenta del 37% de todas las muertes, frente al 29% en los varones. Probablemente esto se deba a que las mujeres presentan cáncer en las edades medias de la vida con menos frecuencia que los varones, lo que les permite llegar a edades más avanzadas, en las que las ECV predominan. Entre las ECV, la causa más frecuente de muerte es la cardiopatía isquémica en los varones, que da cuenta del 38% de las muertes por ECV, y el ictus en las mujeres, que responde del 29% de las muertes por ECV. Ya que las mujeres presentan menos cardiopatía isquémica que los varones en las edades medias, un mayor número de ellas llegan a edades avanzadas, en las que predomina el ictus. También la insuficiencia cardíaca produce más fallecimientos en las mujeres que en los varones (tabla 2). Respecto a las tendencias temporales, en ambos sexos se ha producido una disminución muy marcada de la mortalidad por ictus desde 1975 hasta la actualidad (figs. 1A y B). No parece que el descenso se haya acelerado por la más amplia utilización del tratamiento antihipertensivo. De hecho, el descenso viene produciéndose desde principios del siglo XX y sus causas no se conocen suficientemente. El gran descenso de la mortalidad por ictus en los últimos 30 Med Clin (Barc). 2008;131(8):302-11
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TABLA 2 Tabla resumen sobre las enfermedades cardiovasculares en España. Estudios de base poblacional en adultos Enfermedades
Enfermedad cardiovascular total Defunciones (2005) Hospitalizaciones (2005) CI Defunciones CI (2005) Defunciones IM (2005) Hospitalizaciones CI (2005) Hospitalizaciones IM (2005) Hospitalizaciones AP (2005) Incidencia IM (ajustada por edad/105) MONICA-Cataluña (1985-1997) IBERICA (1997-1998) Letalidad IM (en primeros 28 días) MONICA-Cataluña (1985-1997) REGICOR (1990-1998) Prevalencia IM, ⱖ 16 años (2006) Prevalencia AP, 45-75 años (1995-1996) Ictus Defunciones (2005) Hospitalizaciones (2005) Prevalencia, ⱖ 16 años (2006) Prevalencia, ⱖ 70 años (1991-2002) Insuficiencia cardíaca Defunciones (2005) Hospitalizaciones (2005) Prevalencia, ⱖ 75 años (2006)
Total
Varones
Mujeres
Fuente y comentarios
126.907 600.527
57.742 335.177
69.165 265.350
Defunciones según la causa14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14
39.313 23.569 146.809 57.587 15.410
22.188 13.776 101.641 39.858 9.204
17.125 9.793 45.168 17.729 6.205
Defunciones según la causa14 Defunciones según la causa14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14
209 207 (175-252)
56 45 (36-65)
2,39% 7,5%
46% 41,6% 3,30% 7,3%
53% 45,3% 1,62% 7,7%
Personas de 35-74 años15 Personas de 25-74 años16 ENS23 Estudio PANES18
34.750 113.975 0,95% 6,7%
14.611 60.926 0,80% 7,5%
20.139 53.049 1,10% 6,1%
Defunciones según la causa14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14 ENS. Estimada a partir de «embolia»23 Conjunto de estudios del centro y norte de España19
19.846 88.926 18,7%
6.779 40.273 (?)
13.067 48.654 (?)
Defunciones según la causa14 Encuesta de morbilidad hospitalaria14 M. Anguita (comunicación personal)11
Personas 35-74 años15 Personas 25-74 años (intervalo en los 7 registros IBERICA)17
AP: angina de pecho; CI: cardiopatía isquémica; ENS: Encuesta Nacional de Salud; IM: infarto de miocardio.
años, que ha reducido a la mitad las tasas observadas en 1975, es una de las principales causas del aumento de la esperanza de vida en España, especialmente en los adultos, que son en quienes más ha aumentado. Por otro lado, en el período 1975-2005 la mortalidad por cardiopatía isquémica se ha mantenido bastante estable y la de la insuficiencia cardíaca ha experimentado cierto descenso (figs. 1A y B). Sin embargo, la estabilidad de la mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada por edad oculta una realidad importante: el número de defunciones por dicha enfermedad ha aumentado progresivamente desde 1975, y por tanto la carga demográfica de la enfermedad, aunque el crecimiento se esté desacelerando en los últimos años (fig. 1C). El SIS de la mortalidad por ECV es el más exhaustivo, pues cubre a todas las personas. Además, en los últimos años se ha acelerado la publicación de los datos de mortalidad. De hecho, la mortalidad de 2005 está disponible desde abril de 2007. La validez de los datos se establece comparando la información de la historia clínica de los pacientes con la que aparece en los documentos oficiales de mortalidad. En España el grado de acuerdo entre ambas informaciones es algo superior al 80% tanto para el total de las ECV30 como para la cardiopatía isquémica31 e incluso las muertes extrahospitalarias por esta causa32. Por tanto, la calidad de los datos de mortalidad en España es muy buena. Sin embargo, los últimos datos sobre la validez de la mortalidad son de finales de los años noventa, antes de que entrara en funcionamiento la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Tampoco se tiene información sobre la validez de la mortalidad por ictus. Además, una revisión reciente ha puesto de manifiesto la escasez de estudios que validen las estadísticas de mortalidad33, cuando debería ser una actividad habitual de los programas de mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad en las comunidades autónomas. Por otro lado, en España las estadísticas de mortalidad se elaboran sólo a partir de la causa básica que desencadena
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TABLA 3 Propuestas de mejora de la calidad de la información en cada uno de los indicadores de la magnitud de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en España Mortalidad por ECV Validación de causas de muerte (hace mucho que no se hace) Estadísticas que reflejen certificación por causas múltiples de defunción Hospitalizaciones por ECV Expandir el uso del conjunto mínimo de datos al alta hospitalaria Incidencia de ECV Considerar un aumento del número de registros de CI Aumentar la base poblacional de algunos de ellos para mejorar la información sobre la CI en las mujeres Considerar la creación de registros poblacionales de ictus e insuficiencia cardíaca Explorar las posibilidades de los sistemas de médicos centinelas Prevalencia de ECV Encuesta por entrevista (quinquenal) CI e ictus: mejorar la calidad de las preguntas y validar las de la ENS Angina de pecho: cuestionario de Rose modificado EAP sintomática: cuestionario de Edimburgo o de San Diego Encuesta con examen físico (quinquenal) Infarto de miocardio: ECG EAP: submuestra con medición del índice tobillo-brazo Fibrilación auricular y otras arritmias: ECG Lesión de órganos diana: HVI: submuestra con ECG o ecografía cardíaca Ateromatosis carotídea: submuestra con ecografía carotídea Microalbuminuria: submuestra con orina CI: cardiopatía isquémica; EAP: enfermedad arterial periférica; ECG: electrocardiograma; ENS: Encuesta Nacional de Salud; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo.
el conjunto de acontecimientos que conducen a la muerte. En el caso de las ECV, cuando coexisten varias posibles causas de muerte, las reglas de certificación priorizan la cardiopatía isquémica o la enfermedad hipertensiva sobre la insuficiencia cardíaca. Por ello los programas de mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad posiblemente han reducido la mortalidad por insuficiencia cardíaca, cuando las hospitalizaciones por esta causa están aumentando y
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A. Mortalidad (por 100.000) ajustada por edad en varones
C. Mortalidad (por 100.000) ajustada por edad en mujeres
Enfermedad cerebrovascular Enfermedad isquémica del corazón Insuficiencia cardíaca
150 100 50
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
0
160 140 120 100 80 60 40 20 0
Enfermedad cerebrovascular Enfermedad isquémica del corazón Insuficiencia cardíaca
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
200
Año
Año C. Defunciones (miles) por cardiopatía isquémica
D. Tasas de hospitalización (100.000)
25
1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0
20 15 10 Varones Mujeres
5
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
0
Enfermedad del sistema circulatorio Enfermedad cerebrovacular Enfermedad isquémica del corazón
Año
Año 5
Fig. 1. Tendencias de las enfermedades cardiovasculares en España, 1975-2005. (Modificada de Villar Álvarez et al ).
A. Tabaco, 1978-2005
B. Inactividad en tiempo libre, 1993-2003 80
100 Varón Mujer Total
80 65 55
60
49 40
40
45 27
24
23
37
27
36
42 27
35
38
40 25 31
26
21 24
20
1978
1987
1993
1995
1997
2001 2003 Cambio metodológico
Porcentaje (ajustado por edad)
Verduras
Pan
Lácteos
Leche
–40
Pescados
–20
Carnes
0
Refrescos
Fruta
20
14
Patatas
Legumbres
40
Varones
Mujeres
Cambio metodológico
Cambio metodológico
0
2006
C. Alimentación, 1993-2003
60
Aceites
0
Porcentaje (ajustado por edad)
60
17
20
Porcentaje de cambio
47 36
38
1993 2003
12
D. Obesidad 1993-2003 1993 2003
10 8 6 4 2 0
Varones
Mujeres
Población estandar 1987
Cambio metodológico
Cambio metodológico
Fig. 2. Tendencias en los principales factores de riesgo cardiovascular de tipo conductual en España. (Tomada de Villar Álvarez et al5).
es un síndrome con importancia creciente en los países desarrollados. Por todo lo anterior, las autoridades sanitarias deberían supervisar la calidad de la mortalidad en cada una de las prin-
cipales rúbricas de las ECV. También debería generalizarse la publicación de la mortalidad según causas múltiples de defunción. Hay experiencia de ello en comunidades autónomas34,35, y en países enteros como EE.UU.3. Además de la Med Clin (Barc). 2008;131(8):302-11
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insuficiencia cardíaca, otra causa de muerte en el área cardiovascular cuya importancia se podría apreciar mejor es la diabetes mellitus, porque tampoco suele priorizarse como causa básica de muerte cuando coexiste con otras causas (tabla 3). Por último, investigadores del Instituto de Salud Carlos III han publicado recientemente un atlas de mortalidad municipal36, donde vuelve a observarse el conocido gradiente de la mortalidad por cardiopatía isquémica e ictus en España, por el que ésta aumenta desde el norte hacia el sur, el levante y los territorios insulares. Probablemente la mayor novedad del atlas es que ha mostrado en algunos casos grandes diferencias en la mortalidad entre municipios adyacentes, tanto en el norte como en el sur del país. Estas diferencias son de relevancia para la salud pública y deben estimular la formulación de hipótesis explicativas que se contrasten en investigaciones posteriores.
Hospitalizaciones Las ECV son la primera causa de hospitalización en España, después de la atención al parto. A diferencia de lo que ocurre con las defunciones, las hospitalizaciones por ECV son más numerosas en varones que en mujeres (tabla 2). Esto se debe a que la principal causa de hospitalización es la cardiopatía isquémica, que afecta principalmente a los varones (tabla 2). A su vez, esto se debe a que la cardiopatía isquémica afecta a las mujeres, en promedio, 10 años después que a los varones y a que la letalidad aumenta con la edad y es mayor en las mujeres, incluso después de ajustar por edad37. Tanto el número absoluto como la tasa de hospitalizaciones han crecido continuamente desde 1975, aunque en los últimos años se observa cierta estabilización (fig. 1D), similar a la que se aprecia en el número de defunciones (fig. 1C). La principal fuente de información sobre hospitalizaciones en España es la encuesta de morbilidad hospitalaria. Como su nombre indica, es sólo una encuesta, por lo que, a diferencia de la mortalidad, no incluye al 100% de la población. Se estima que cubre aproximadamente el 50% de los enfermos y el 75% de los hospitales españoles. Su principal limitación es que estudia episodios de hospitalización, no a pacientes, por lo que no puede distinguir si un mismo paciente ha ingresado más de una vez al año. Además, en la actualidad tampoco diferencia si el episodio de hospitalización por ECV es el primero o se trata de una recurrencia. En el futuro la información de la encuesta de morbilidad hospitalaria podrá obtenerse del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria, que registra todos los episodios de hospitalización, así como algunos procedimientos de intervención en el hospital, aunque no exijan el ingreso. El CMBD recoge información del diagnóstico principal y de los otros diagnósticos del paciente. Esto nos ha permitido saber que en 2005 la hipertensión arterial, la diabetes y el consumo de tabaco –todos ellos factores de riesgo cardiovascular– fueron los 3 diagnósticos secundarios más frecuentes y que afectaron, respectivamente, al 20, el 10 y el 7% de todos los pacientes. Dado que el CMBD recoge los procedimientos realizados, es posible vincularlos con los diagnósticos e inferir en cierta medida la calidad de la asistencia hospitalaria. El CMBD incluye además datos individuales que pueden servir para el seguimiento de pacientes después de la hospitalización38,39.
Incidencia y letalidad Los primeros datos sobre incidencia de infarto de miocardio en España proceden del registro MONICA-Cataluña,
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que para el período 1985-1997 comunicó una incidencia de 209/100.000 en varones y 56/100.000 en mujeres (tabla 2)15. El proyecto IBERICA ha publicado incidencias poblacionales de infarto de miocardio en el período 1997-199817. Sus resultados, en promedio, son similares a los del MONICACataluña y muestran que la incidencia de infarto de miocardio en España se encuentra entre las más bajas del proyecto MONICA-Organización Mundial de la Salud, en especial en las mujeres17. Sin embargo, el IBERICA también revela bastante variación en la incidencia de infarto de miocardio entre las 7 áreas que cubre el registro. Así, en varones la incidencia oscila entre 175/100.000 en Girona y 252/100.000 en Murcia. En mujeres va de 36/100.000 en el País Vasco a 65/100.000 en Murcia (tabla 2). Las diferencias en la incidencia se corresponden razonablemente con las de la mortalidad por cardiopatía isquémica entre dichas áreas. En cuanto a la letalidad del infarto de miocardio, los registros MONICA-Cataluña15 y REGICOR16 comunicaron cifras superiores al 40% en cada sexo, lo que recuerda que, a pesar de los avances terapéuticos40,41, el infarto sigue siendo un cuadro muy grave (tabla 2). Para todos los fallecidos en los 28 días posteriores al infarto, la principal estrategia de alguna utilidad hubiera sido la prevención. Sólo los registros MONICA-Cataluña15 y REGICOR16 estiman tendencias en la incidencia y la letalidad del infarto de miocardio, pero los resultados no son totalmente coincidentes. En el MONICA-Cataluña la incidencia de infarto, tanto del primero como de las recurrencias, aumentó en los varones en el período 1985-1997. Este aumento de incidencia se acompañó de una reducción de la letalidad también en los varones, por lo que la mortalidad por infarto se mantuvo aproximadamente estable en el período 1985-1997. Llama la atención que el descenso de la letalidad se haya producido especialmente en los casos extrahospitalarios, cuando los avances terapéuticos han beneficiado sobre todo a los casos hospitalizados40,41. En cambio, en el registro REGICOR disminuyó la incidencia de infarto de miocardio en los varones de 35-64 años en el período 1990-1999. Además, se redujo la letalidad hospitalaria en los varones de 35-74 años. Ya que la mayoría de los casos de infarto se produce en los varones de 65-74 años, en los que la incidencia no varió, y dado que la mayoría de las muertes se producen fuera del hospital y que la letalidad extrahospitalaria tampoco cambió, la mortalidad en los varones del REGICOR se mantuvo estable en el período 1990-1999. Ni la incidencia ni la letalidad en las mujeres se modificaron de forma significativa en ningún registro. No obstante, debido al tamaño relativamente pequeño de las poblaciones cubiertas y a la muy baja incidencia de infarto de miocardio en las mujeres, son necesarios cambios muy grandes en la incidencia o letalidad para que puedan detectarse. Las razones de la falta de coincidencia de los 2 registros no se conocen bien. Posiblemente la baja incidencia de infarto, incluso en los varones, hace que el análisis de tendencias sea muy dependiente de los resultados en el año inicial y final de la serie publicada, y dichos años son distintos en ambos registros. Asimismo, debido a la baja incidencia de infarto de miocardio los resultados de cada año son bastante inestables y no es posible saber la forma precisa de la tendencia. En estos casos de incertidumbre suelen ajustarse tendencias lineales, que son las más sencillas16. Es llamativo que los últimos datos de incidencia y letalidad correspondan al final de la década de los años noventa, por lo que no hay información posterior a la entrada en vigor de la nueva definición de infarto de miocardio en el año 200042. Esta definición, que incorpora la medida de troponi-
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nas en sangre, permite detectar infartos que antes no se clasificaban como tales, por lo que la incidencia registrada aumentará sustancialmente43,44. También es probable que, como la nueva definición permite identificar infartos menores, la letalidad observada disminuya42,43. Los poderes públicos deben apoyar el mantenimiento de los registros activos y estimular la publicación de resultados recientes. Establecer un registro supone un elevado coste económico y, si se hace, hay que apostar por su continuidad en el tiempo. Teniendo en cuenta ambos factores, también debería considerarse la creación de registros en otras zonas de España, pues el estudio IBERICA mostró grandes variaciones en la incidencia de infarto de miocardio y no puede darse por sentado que la observada en Gerona, que fue la inferior en el IBERICA, sea aplicable a toda España. Probablemente durante un tiempo también deban publicarse resultados de acuerdo con la anterior definición de infarto para mantener la comparabilidad de las series42,43 (tabla 3). En octubre de 2007 se publicó una nueva definición de infarto de miocardio que puede complicar aún más la estimación de tendencias poblacionales45. Por último, no se dispone de datos de incidencia de ictus, aunque se han realizado algunos estudios locales sobre el tema, ni de insuficiencia cardíaca. Tampoco se conoce la letalidad poblacional del ictus y de la insuficiencia cardíaca. Se debe explorar la factibilidad de sistemas menos costosos de registro, como las redes de médicos centinelas, que ya han estimado la incidencia de ictus en algunas comunidades autónomas (tabla 3)46. También se ha propuesto recientemente que las ECV, incluidos los síndromes coronarios agudos, el ictus y la insuficiencia cardíaca, se consideren enfermedades de declaración obligatoria, al igual que muchas enfermedades infecciosas13. Este tipo de abordaje sirvió para llamar la atención sobre las enfermedades infecciosas cuando constituían el principal problema de salud y ha permitido seguir los cambios en su incidencia. Sin embargo, convertir las ECV en enfermedades declarables no es un proceso sencillo y deben analizarse detenidamente los pros y los contras.
Prevalencia La ENS incluye una pregunta en la que se listan numerosas enfermedades. El entrevistado debe responder para cada una de ellas si le ha sido diagnosticada por un médico. De esta forma se dispone de estimaciones de la prevalencia de infarto de miocardio en población de 16 años o más en España (tabla 2). También se puede inferir la prevalencia de ictus a partir del término «embolia» en dicha pregunta23. La validez de estas preguntas es sólo razonable, por comparación con la información en las historias clínicas, pero, si se asume que la validez es similar en todas las ENS, se pueden usar para seguir las tendencias temporales en la morbilidad cardiovascular. En general, la validez es mayor en las mujeres, los más jóvenes, en procesos agudos que amenazan la vida y en procesos que requieren cuidados crónicos47,48. Debe destacarse, sin embargo, que la información sobre estos aspectos no procede de estudios españoles y sería deseable validar en España las preguntas de morbilidad en las ENS. Se dispone de la prevalencia de angina de pecho en un solo estudio realizado en 1995-1996 en personas de 45-75 años con el cuestionario de Rose18, que tiene una baja sensibilidad pero aceptable especificidad para este diagnóstico49. A pesar de la baja sensibilidad del cuestionario, la prevalencia de angina parece que se sobrestimó un tanto y, al contrario que en estudios efectuados en otros países, no fue mayor en las mujeres que en los varones18.
Hay datos de prevalencia de ictus en personas de 70 años o más a partir de un conjunto de estudios realizados en el centro y norte de España entre 1991 y 200219. También un estudio nacional aún no publicado describe una prevalencia de insuficiencia cardíaca del 19% en personas de 75 años o más11 (tabla 2). Por último, se carece de datos sobre la prevalencia global de ECV y de cardiopatía isquémica. De lo anterior cabe concluir que la información sobre la prevalencia de las principales ECV es de baja calidad, no está actualizada o procede de combinaciones de estudios locales que no corresponden al mismo momento en el tiempo y no cubren todo el territorio nacional. Además, la mayoría de los datos son de población no institucionalizada, cuando la población en centros sanitarios y de asistencia social soporta una carga desproporcionada de ECV50. Por ello creemos que cada 5 años debería realizarse un estudio de prevalencia de ECV con cuestionarios mejorados (tabla 3). También podrían combinarse los cuestionarios con exploraciones físicas en submuestras de estudio, para perfeccionar los diagnósticos o detectar enfermedad asintomática y lesiones en órganos diana (tabla 3). A título ilustrativo, en el NHANES se realizan electrocardiograma y mediciones del índice tobillo-brazo en grupos de personas representativas de EE.UU., y se obtienen muestras de orina para caracterizar la lesión renal24. Por último, deberían realizarse también estudios específicos en población no institucionalizada50. Información sobre los factores de riesgo cardiovascular y propuestas de mejora
Factores de riesgo conductuales La principal fuente de información sobre factores de riesgo conductuales, como el tabaco y la actividad física, es la ENS23. Según el avance de resultados de junio de 2006enero de 2007, el 32% de los varones y el 22% de las mujeres de 16 años y más fumaban a diario. Además, el 37% de los varones y el 44% de las mujeres no realizaban actividad física en el tiempo de ocio14 (tabla 4)23,51-54. Se han introducido cambios metodológicos en las ENS de 2003 y de 2006 que impiden establecer comparaciones entre ambas, e incluso en algunos casos dificultan la comparación con las ENS anteriores. En concreto, en 2003 se utilizaron por primera vez proxies, es decir, se interrogaba a terceras personas sobre los hábitos de vida de la persona seleccionada para la entrevista cuando ésta no estaba presente. Como consecuencia de ello, en 2003 se subestimó el consumo de tabaco, especialmente entre los más jóvenes, que fueron el grupo en que más se recurrió a proxies. Por ello la ENS de 2006 no permite comparar la frecuencia de tabaquismo con la de 2003; esto también dificulta evaluar el impacto de la legislación nacional sobre uso de tabaco implantada entre ambos años (fig. 2A). No obstante, ha podido evaluarse el impacto de dicha normativa en todo el ámbito nacional mediante sendas encuestas telefónicas del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) realizadas en noviembre de 2005 y 2006 sobre una muestra de 1.500 personas55,56. Dicho tamaño muestral no permite desagregar la información por comunidades autónomas. Además, la encuesta del CIS se ocupa sólo del consumo de tabaco, por lo que no puede relacionarse este hábito con otros factores de riesgo cardiovascular. Tampoco es posible comparar sus datos con otros anteriores a 2005 para estudiar la evolución del consumo de tabaco en España. Respecto a la actividad física en tiempo de ocio, la pregunta planteada en la ENS de 2003 es distinta de la de 2006, y ambas encuestas usaron preguntas diferentes de las Med Clin (Barc). 2008;131(8):302-11
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TABLA 4 Tabla resumen sobre los factores de riesgo cardiovascular en España. Estudios de base poblacional en adultos Factor de riesgo
Tabaco, ⱖ 16 años (2006) Inactividad física, ⱖ 16 años (2006) Sobrepeso y obesidad IMC ⱖ 25, 35-64 años (1990) IMC ⱖ 30, 35-64 años (1990) IMC ⱖ 25, ⱖ 60 años (2001) IMC ⱖ 30, ⱖ 60 años (2001) IMC ⱖ 30, ⱖ 60 años (2005) Obesidad abdominal, ⱖ 60 años (2001) Hipertensión arterial 35-64 años (1990) ⱖ 60 años (2001) ⱖ 60 años (2005) Hipercolesterolemia 35-64 años (1990)
Total
Varones
Mujeres
27,01% 40,38%
32,16% 36,90%
22,10% 43,70%
Fuente y comentarios
66,7% 23,7% 80,5% 36,2% 34,4% (?)
72,4% 18,3% 80,5% 31,5% (?) 48,4%
63,1% 27,4% 80,6% 40,8% (?) 78,4%
Peso y talla medidos51 Peso y talla medidos51 Peso y talla medidos52 Peso y talla medidos52 Peso y talla medidos en condiciones no estandarizadas53 Cintura > 102 cm varones y > 94 cm en mujeres52
45,1% 68,3% 73,0%
46,2% 66,2% (?)
44,3% 70,0% (?)
Presión ⱖ 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo51 Presión ⱖ 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo54 Diagnóstico previo de hipertensión y medición de presión arterial en consulta53
57,8%
56,7%
58,6%
Colesterol total ⱖ 200 mg/dl con técnica de química seca51
ENS. Fumadores diarios23 ENS23
IMC: índice de masa corporal.
empleadas por las ENS hasta el año 2001. Por eso las ENS no proporcionan información comparable sobre las tendencias en la actividad física de los españoles en la última década (fig. 2B). En 2005 el CIS realizó, con el patrocinio del Consejo Superior de Deportes, una encuesta sobre hábitos deportivos en los españoles usando instrumentos de medida comparables con los de la encuesta previa del año 200057. Debe destacarse que esta encuesta está dirigida más a conocer la práctica deportiva que la actividad física, cuando esta última es la variable más relevante para la salud cardiovascular. Por otro lado, hay una limitación inherente a todos los cuestionarios, incluso los considerados validados, para medir de forma precisa la actividad física en términos de frecuencia, intensidad y duración, y posteriormente estimar el gasto calórico. Esto puede explicar en parte por qué las tendencias en la actividad física obtenida con cuestionarios no han sido muy útiles para explicar la epidemia de obesidad en las poblaciones58,59. Por ello, en submuestras del NHANES se están utilizando ya acelerómetros para obtener medidas más objetivas de la actividad física24. Entre las fuentes de información sobre la alimentación del conjunto de la población española se encuentran las hojas de equilibrio alimentario60,61, las encuestas de presupuestos familiares del Instituto Nacional de Estadística, analizadas durante algunos años por el grupo del Prof. Varela, y el panel de consumo alimentario del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación (fig. 2C)62. Estos datos permiten conocer las tendencias en el consumo de alimentos y nutrientes en España a lo largo de períodos muy prolongados y compararlas con las de otros países. Sin embargo, con excepción de los datos del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, no permiten desagregar el consumo según la edad, el sexo y otras características sociodemográficas. Además, todas ellas sobrestiman el consumo alimentario, pues sólo miden disponibilidad o compras de alimentos. Para compensar estas limitaciones se realizan las encuestas de consumo alimentario individual. Estas encuestas, debido a su elevado coste, sólo se han realizado en algunas comunidades autónomas, como las del País Vasco, Murcia, Navarra, Cataluña, Valencia, Madrid, Canarias, Andalucía, Baleares y Galicia5. En sus últimas ediciones, las ENS han incorporado un breve cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos que permite obtener indicadores simples del consumo de los principales alimentos y juzgar su adecuación a algunas recomendaciones alimentarias14. En ge-
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neral, las encuestas alimentarias individuales se han repetido sólo en contadas ocasiones en la misma población para estimar los cambios en la alimentación a lo largo del tiempo. Un buen ejemplo son las encuestas de la ciudad de Reus, donde se estimaron tendencias en el consumo a lo largo de 10 años63. Sin embargo, como se deriva de esta descripción, no hay ningún estudio que, mediante técnicas adecuadas, haya obtenido información sobre la dieta o alimentación de los individuos en el conjunto de España.
Factores de riesgo biológicos Ya que las ENS sólo utilizan cuestionarios, no son una buena fuente de información sobre factores de riesgo biológico o que requieren examen físico. Respecto a la obesidad, la ENS sólo obtiene el peso y la talla referidos por los sujetos, por lo que subestima la prevalencia de obesidad64. La prevalencia de obesidad en la población española más ampliamente citada es la del estudio SEEDO (de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), que la cifra en un 14,5%65. El estudio SEEDO es un loable esfuerzo por aprovechar la información existente en cada región. Sin embargo, es un conjunto de estudios que no cubre toda la población del Estado y en el que la información de cada uno se recogió en fechas distintas en el período comprendido entre 1990 y 2000, por lo que no está claro a qué año corresponde la prevalencia calculada. Ésta es una limitación importante, porque la obesidad es un fenómeno epidémico y su frecuencia ha aumentado bastante en los 10 años en que se recogieron los datos. Hasta donde conocemos, sólo hay 2 estudios nacionales con mediciones de peso y talla: el primero se realizó en 1990 e incluyó a personas de 35-64 años51; el segundo, llevado a cabo a principios de 2001 en personas de 60 años y más, incluyó mediciones del perímetro de la cintura además de las de peso y talla52 (tabla 4). Recientemente el estudio PREVICTUS ha comunicado prevalencias de obesidad en personas de 60 años y más para el año 200553. Sin embargo, las mediciones no se efectuaron en condiciones estandarizadas, aunque los resultados fueron similares a los del estudio de 2001. De lo descrito se deduce que, a pesar de que la obesidad es un importante problema de salud pública, se desconoce su prevalencia en los adultos españoles. Tampoco se sabe si los obesos han sido diagnosticados por un médico, han recibido tratamiento o han progresado algo en el control del problema de salud.
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Tanto una reciente revisión sistemática de la literatura médica66 como el Informe de 2007 de la Sociedad Española de Arteriosclerosis5 han identificado decenas de estudios regionales y locales sobre la distribución de la presión arterial elevada en España. Sin embargo, los estudios se han realizado en diferentes fechas, usando técnicas de muestreo distintas, en población general y en consultantes de servicios sanitarios, lo que dificulta tener una idea clara de cuál es la prevalencia de hipertensión en España. Los 2 estudios citados antes para la obesidad, realizado el primero en 1990 en edades medias de la vida51 y el segundo en 2001 en adultos mayores52, son los únicos con datos de presión arterial medida en condiciones estandarizadas para el conjunto de España. El estudio PREV-ICTUS también acaba de publicar datos de prevalencia de hipertensión, basados en el diagnóstico previo por un médico y en los valores de presión arterial en la consulta53 (tabla 4). Por tanto, al igual que ocurre con la obesidad, en la actualidad se ignora la prevalencia de hipertensión, así como la frecuencia de conocimiento, tratamiento y control en los adultos españoles. Por último, sólo 2 estudios de base poblacional han descrito la distribución de la colesterolemia en el conjunto de España. El primero se realizó en personas de edades medias en 1990, pero la medición del colesterol se hizo con técnicas de química seca51. El segundo, el estudio DRECE, se llevó a cabo en 1992-1994 e informa de la distribución del colesterol y las fracciones lipídicas en 4.787 personas de 5-59 años67. Sin embargo, no ha comunicado prevalencias de dislipemia y el tamaño es insuficiente para hacer estimaciones precisas en cada grupo de edad. Por tanto, también se desconoce la prevalencia de dislipemia, así como el porcentaje de los tratados y controlados en el conjunto de España, a pesar de los numerosos estudios locales y regionales disponibles5,66. Tampoco hay ningún estudio que proporcione simultáneamente información sobre los factores de riesgo conductuales y sobre los biológicos en el conjunto de España. En cuanto a las tendencias temporales de estos factores de riesgo, sólo se tiene información nacional sobre la obesidad a partir de las ENS. Desde 1987 hasta 2003 las ENS han mostrado un aumento continuo de la obesidad en todas las franjas de edad, en ambos sexos y en todos los niveles educativos68. Aunque la ENS subestima la frecuencia de obesidad, probablemente este sesgo no varíe mucho de unas ENS a otras, por lo que son útiles para estimar tendencias. Por otro lado, la única fuente de datos para estimar tendencias en hipertensión y dislipemia en la misma población con 3 observaciones en el tiempo es el estudio REGICOR69, en el que, durante el período 1995-2005 en Girona, la prevalencia de hipertensión no aumentó, pero sí se incrementaron el tratamiento y control. También se observó una reducción de la colesterolemia, en especial en los últimos 5 años, incluso en los no tratados con estatinas69. Las razones de este descenso no son bien conocidas. Por último, se carece de información sobre el grado de conocimiento de los españoles sobre los síntomas y signos de alarma del infarto de miocardio y el ictus. Mejorar este conocimiento es imprescindible para reducir la letalidad. Tampoco se cuenta con datos actualizados del conocimiento que tienen los ciudadanos sobre la relevancia de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular mayor y su actitud para modificar hábitos de vida o acudir al médico y lograr su control70. Esta información facilitaría el diseño y la implantación de mejores programas de control del riesgo cardiovascular. Proponemos un doble sistema de seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular en España. En el caso de los factores de riesgo conductuales, las ENS deben seguir sien-
do de utilidad. Sin embargo, ha de asegurarse la periodicidad de estas encuestas, porque el intervalo transcurrido entre ellas ha sido variable: en unos casos de 2 años, en otros 3 o 4 años, e incluso 6 años en los primeros tiempos. Además, debe garantizarse la continuidad de las principales preguntas y que no vuelvan a introducirse modificaciones metodológicas escasamente justificadas, como el uso de proxies. También sería sensato plantearse la viabilidad estatal de sistemas de vigilancia con encuesta telefónica, inspirados en el Behavioral Risk Factor Surveillance System de EE.UU.71. Este sistema ha demostrado en la Comunidad de Madrid que es válido en comparación con las encuestas cara a cara72, amén de reproducible73. Además, es el único lo bastante simple y de bajo coste para proporcionar datos anuales74 (tabla 5). Para los factores que requieren exploración física y determinaciones en muestras biológicas, proponemos que se realice con periodicidad quinquenal un estudio transversal con antropometría (al menos peso, talla y circunferencia de la cintura), medición de la presión arterial y obtención de una muestra de sangre venosa. En los mismos sujetos de estudio debe recogerse mediante entrevista información sobre factores de riesgo conductuales, conocimiento y actitudes de control de éstos, y síntomas y signos de alarma de eventos cardiovasculares agudos. Probablemente también se deba interrogar sobre los hábitos alimentarios, ya sea mediante recordatorio de 24 h o historia dietética. El estudio a emular es el NHANES estadounidense24. Al igual que en éste, se debería considerar en una submuestra la medición de la actividad física con acelerómetros durante una semana y de la adiposidad por bioimpedancia. Se podría incluso medir el gasto energético con el método del agua doblemente marcada. También, como en el NHANES, en un subgrupo de estudio podría recogerse una muestra de orina de primera hora de la mañana para determinar al menos la microalbuminuria (tabla 5). En este mismo estudio se pueden incluir además algunas de las mediciones sobre ECV prevalente y lesión de órganos diana, descritos más arriba (tabla 3). La periodicidad quinquenal es suficiente para apreciar los cambios en los factores de riesgo cardiovascular sin necesidad de sobrecargar el presupuesto de los SIS. El presupuesto dependerá sobre todo del tamaño del estudio, que puede ser simplemente de 4.000-6.000 personas para hacer estimaciones en el total de la poblacional adulta española, desagregadas por sexo y 2 o 3 grupos de edad. Si se deseara realizar estimaciones por comunidades autónomas, el tamaño del estudio debería multiplicarse varias veces.
TABLA 5 Propuestas de mejora de la calidad de la información sobre los factores de riesgo cardiovascular en España Factores de riesgo conductuales Vigilancia por encuesta telefónica (anual) Encuesta nacional de nutrición (quinquenal) Factores de riesgo biológicos Encuesta de salud con examen físico (quinquenal) Mediciones antropométricas Medición de presión arterial Muestras de sangre y orina Submuestra con acelerómetro Submuestra con medición de adiposidad por bioimpedancia Conocimiento, tratamiento (consejo y fármacos) y control de los factores de riesgo Conocimientos y actitudes de la población sobre los factores de riesgo CI: cardiopatía isquémica; EAP: enfermedad arterial periférica; ECG: electrocardiograma; ENS: Encuesta Nacional de Salud; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo.
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Agradecimiento Agradecemos a Francisco Javier Jiménez y Ramón Hernández Vecino la revisión crítica del manuscrito y sus interesantes sugerencias.
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