ALTERACIONES DE LA MEMORIA Y LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO GRAVE

Rev. psicol. Arequipa ISSN 2221-786X 2012, 2(1), 64-74 Recibido: 28-02-12 / Aceptado: 16-03-12

ALTERACIONES DE LA MEMORIA Y LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO GRAVE Marcio F. Soto Añari Universidad Católica San Pablo, William M. Chipana Mendoza y Gilda M. Flores Valdivia* Universidad Alas Peruanas, filial Arequipa* RESUMEN Nos proponemos estudiar las secuelas a nivel de la memoria y la función ejecutiva en pacientes que han sufrido un TCE grave. Se evaluó a 7 pacientes que ingresaron al servicio de neurocirugía del hospital regional Honorio Delgado Espinoza con diagnostico de TCE grave con el test auditivo verbal de Rey y la figura compleja de Rey, además de la torre de Hanoi y el test del trazo A y B. Observamos que las zonas más frecuentes de lesión se encuentran en regiones prefrontales y temporales. Los procesos de memoria visual y verbal se encuentran deteriorados, así como la capacidad de planificar, secuenciar y ejecutar una tarea; además de la capacidad de cambiar el set atencional. Palabras clave: Traumatismo cráneo encefálico, memoria, función ejecutiva.

ABSTRACT MEMORY AND EXECUTIVE FUNCTION ALTERATIONS IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY We study the affection in memory and executive function in patients who have suffered a (TBI). We assessed 7 patients who entered the service of neurosurgery of the regional hospital Honorio Delgado Espinoza with diagnosis of serious TBI with the auditory verbal test of Rey and the complex figure of Rey, as well as the Tower of Hanoi and the trail making test A and B. We observe that the most frequent areas of injury are located in prefrontal cortex and temporal regions. The processes of visual and verbal memory are deteriorated, as well as the capacity to plan, sequence and execute a task; in addition to the ability to change the attentional set. Key words: Traumatic brain injury, memory, executive function.

Correspondencia: [email protected]

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Memoria y función ejecutiva en pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave INTRODUCCIÓN El número de accidentes de tránsito, los accidentes laborales, las caídas en actividades recreativas y las agresiones físicas se han incrementado en nuestra sociedad; llegando a ser una de las principales causas por las que se recurre a los servicios de emergencia, consultas privadas o consultorios externos de neurocirugía de los hospitales del país. Los nuevos avances y descubrimientos de las neurociencias así como de las técnicas quirúrgicas han permitido que un gran porcentaje de los pacientes tengan una mayor probabilidad de recuperarse después de un traumatismo encéfalo craneano (TEC). Esto ha sido llamado “el fracaso del éxito” (Muñoz y Tirapu, 2001) puesto que existe actualmente una mayor probabilidad de vivir, pero también existe una mayor probabilidad de sufrimiento (calidad de vida) debido a las secuelas del traumatismo, observándose alteraciones o secuelas de las funciones mentales, tanto a nivel cognitivo: alteraciones con la memoria, la función ejecutiva, entre otras; así como alteraciones a nivel afectivo: depresión, agresividad, impulsividad; e inclusive observándose cambios de personalidad. Todos estos cambios repercuten en los ámbitos familiar, laboral y social; generando un proceso de desadaptación y desajuste psicosocial. Dentro de las consecuencias observadas después de un TEC Junqué (1999) distingue entre lesiones focales y difusas; dentro de las primeras observa que lesiones en estructuras límbicas (hipocampo, circunvolución parahipocámpica y fórnix) están relacionadas con amnesia postraumática y los déficit permanentes de memoria en pacientes con TEC graves y moderados, en especial en la memorización a largo plazo o consolidación de la información. Esta autora diferencia tres grandes déficits: 1) en la capacidad de procesamiento de la información; 2) en la capacidad de almacenar información en la memoria a largo plazo, y 3) en la capacidad de recuperar información almacenada. En cuanto a las afectaciones que sufre un paciente con lesión difusa encontró mayores problemas en la atención, concentración y velocidad de procesamiento de la información. Siguiendo en esta misma línea, pero con población infantil, Di Stefano y otros (2000) estudiaron el aprendizaje verbal y la memoria en 245 niños, 161 con TEC grave y 84 con TEC moderado que habían sufrido un traumatismo cerrado tres meses atrás, utilizando pruebas neuropsicológicas y resonancia magnética. Encontraron que la severidad de la lesión y la edad afectan considerablemente a la memoria, además concluyeron que las regiones prefrontales están implicadas en los déficits residuales en aprendizaje y memoria. Por otra parte, Perea (2002) analizó las secuelas del TEC leve y su evolución a lo largo del primer año, para esto evaluaron a 60 sujetos adultos de ambos sexos en cuatro momentos evolutivos: durante los primeros siete días, al mes, a los seis meses y al año del traumatismo; y 60 sujetos adultos normales con características demográficas similares. Se concluyó que la memoria se ve afectada en estos pacientes al menos durante la primera semana después del traumatismo. La memoria verbal lógica inmediata y demorada y la memoria visuoconstructiva muestran al mes, rendimientos cognitivos similares al grupo control, y que el aprendizaje y

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Marcio Soto, William Chipana y Gilda Flores capacidad de retención auditiva verbal de una lista de palabras continúan alterados al año del traumatismo. Por otra parte considerando que las lesiones post TEC se observan frecuentemente en los lóbulos frontales se analizaron las secuelas de memoria producto de lesiones anteriores. Conviene aclarar que las funciones de las cortezas prefrontales han sido agrupadas bajo el concepto de funciones ejecutivas y uno de los modelos teóricos más influyentes es el de memoria de trabajo (Baddeley, 1999). Bajo esta perspectiva Christodoulou y De Luca (2001) evaluaron la activación cerebral en pacientes que habían sufrido TEC con resonancia magnética nuclear en tareas propias de la memoria de trabajo. Sus pacientes, nueve en total, fueron comparados con un grupo control compuesto por siete sujetos sanos. Encontraron que la activación cerebral frente a una tarea de memoria se da en similares regiones del cerebro tanto en pacientes con lesión cerebral como en sujetos sanos, además de que los sujetos con TEC rinden menos en las pruebas de memoria que los sujetos sanos y que su activación es mas dispersa y más lateralizada al hemisferio derecho, particularmente en el lóbulo frontal. Ahora, si bien es cierto que los lóbulos frontales están implicados en todos los procesos cognitivos, las funciones de más alto nivel parecen tener su base en el cortéx prefrontal; han sido llamadas función ejecutiva (Lezak, 2003; Goldberg, 2004) por su papel en la dirección de la conducta. Esta propuesta teórica tiene su fundamento en los estudios de Luria (1988), Lezak (2003), Stuss y Knight (2002), Shallice (1988) quienes argumentan que estas funciones tiene una actuación supramodal sobre las otras funciones mentales. Centrándose en las afectaciones de la función ejecutiva después de un TEC Junqué (1999) demostró que los focos de contusión en los TEC afectan preferentemente a los lóbulos frontales indicando que las lesiones frontobasales producen importantes cambios de personalidad, humor y otros trastornos conductuales. Las lesiones dorsolaterales producen trastornos en las funciones ejecutivas (ausencia de planificación, flexibilidad mental y uso de estrategias adecuadas). Es en estos aspectos que Muñoz y Tirapu (2004) observan que pacientes que habían sufrido un traumatismo grave se distraen fácilmente, son impulsivos, desinhibidos, con poca capacidad para la corrección de errores, perseveración, rigidez, desorganización de la conducta, entre otras; sobre todo en pacientes con lesiones en regiones prefrontales bilaterales. Sander (1999) encontró que las características de lesiones frontales incluían problemas con la iniciación de actividades, el juicio, inhibición de la conducta, planificación, automonitoreo de conductas, problemas emocionales, de atención, afectivos y cambios de personalidad en pacientes que habían sufrido traumatismos graves; inclusive Tirapú, Pelegrín y Gómez (1997) observaron que la afectación frontal influía en la adaptación social y en su rehabilitación. Encontraron además que existía una significativa correlación entre el bajo rendimiento en las pruebas ejecutivas y el deficiente nivel de adaptación que mostraba el sujeto, esto también fue observado por Ceballos y Pelegrín (2001) con imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET), en donde se apreciaba hipoperfusión frontal en pacientes post TEC.

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Memoria y función ejecutiva en pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave En nuestro medio las investigaciones sobre las secuelas neuropsicológicas del traumatismo craneoencefálicos son escasas. Arias y Vilca (2007) analizaron las secuelas de lesiones prefrontales y observaron cambios de conducta, personalidad, déficits cognitivos y afectivos. A partir de este análisis es claro que la mayor cantidad de afectaciones se dan a nivel frontal y temporal, por lo tanto las mayores afecciones se darían en memoria y función ejecutiva, siendo ambos procesos de enorme importancia para el funcionamiento mental y social normal. Además nos muestran la importancia que estos procesos tienen sobre la vida mental, puesto que posibilitan el desarrollo de programas de rehabilitación serios y nos permiten pronosticar la readaptación psicosocial del paciente. Es por ello que nos propusimos analizar las consecuencias en la memoria y las funciones ejecutivas después de un TEC grave en pacientes que fueron internados en el servicio de neurocirugía del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa (HRHD). En ese sentido, la importancia de una detección temprana de la posible alteración cognitiva de un paciente que sufre un TEC es imprescindible de cara a la elaboración de pronósticos realistas y para el diseño y ejecución de un programa de rehabilitación. MÉTODO Tipo y diseño de investigación Se realizó una investigación no experimental, basada en estudio de casos, para los cuales se realizó un análisis mixto, tanto cuantitativo como cualitativo de la sintomatología observada, por lo cual se recurrió a los parámetros explicativos de la neuropsicología cognitiva (Benedet, 2002). Participantes La muestra estuvo compuesta por ocho pacientes con diagnostico de traumatismo encéfalo craneano grave que ingresaron al servicio de neurocirugía del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, derivados del consultorio externo o por derivación de emergencia (ver Tabla 1). Esta selección se basó en los criterios de inclusión/exclusión que se exponen a continuación: Criterios de inclusión:

• Haber sufrido un traumatismo craneoencefálico grave (escala de coma de Glasgow < 9).

• Tener edades comprendidas entre los 18 a 40 años. • Poseer como mínimo 8 años de escolaridad. Criterios de exclusión:

• No poseer un historial previo de enfermedad neurológica o psiquiátrica. • No poseer un déficit motor significativo. • Sin mayores inconvenientes en lenguaje.

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Marcio Soto, William Chipana y Gilda Flores Tabla 1. Características de la muestra estudiada Paciente

Edad

Sexo

Años de Escolaridad

Tiempo del TCE

J.H.H.

36

M

13

38

L.A.R.

19

M

13

8

Hematoma fronto temporal derecho.

S.C.Q.

28

M

14

13

Fractura con hundimiento frontal derecho y contusión encefálica.

J.D.A.

27

F

13

4

Fractura de cráneo, pérdida de masa encefálica, absceso cerebral en región frontal izquierda.

A.Y.A.

19

M

11

7

Hematoma epidural frontal derecho, fractura de cráneo, laceración de la dura madre.

S.Z.O.

24

F

12

7

Contusión frontal bilateral.

P.Q.T.

40

F

10

3

Contusión fronto temporo parietal bilateral con hipertensión endocraneana.

Rango

19-40

10-14

3 – 38

Lesiones frontales, temporales y parietales.

Zona de lesión (TAC) Absceso témporo frontal derecho y hematoma intraparenquimal.

Instrumentos Para la evaluación general de los procesos cognitivos se utilizó una batería breve de evaluación (COGNISTAT). Para la evaluación de la memoria se utilizó el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey y la figura compleja de Rey. Para el análisis de la función ejecutiva se utilizó la torre de Hanoi y el trail making test (TMT) A y B. Dado que estos instrumentos no han sido estandarizados en nuestro medio procedimos a comparar las puntuaciones obtenidas por nuestros pacientes y la puntuación máxima que se obtiene en la prueba, considerando que en sujetos sanos el rendimiento en estas pruebas tiene un efecto techo bastante claro (Benedet, 2002). Procedimientos Con el objeto de delimitar la muestra se procedió a evaluar a todos los pacientes que ingresaron al servicio de neurocirugía del Hospital Honorio Delgado vía una evaluación breve (COGNISTAT) para determinar su nivel de afectación cognitiva. Posteriormente se procedió a la evaluación de sus procesos cognitivos objeto de estudio. Se tuvieron 2 ó 3 sesiones con una duración aproximada de 50 minutos a 1 hora 20 minutos. En todo el proceso evolutivo se realizó la observación, sobre todo en los momentos de ejecución de algunas pruebas en donde se evidenció la deficiencia que mostraba el sujeto para la realización del ítem.

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Memoria y función ejecutiva en pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave RESULTADOS Se observa claramente que los procesos más básicos de funcionamiento cognitivo se encuentran sin alteración (conciencia, orientación y atención) en toda la muestra; mientras que el lenguaje, la visoconstrucción y el cálculo muestran deficiencias leves, excepto en el paciente P.Q.T.; quien muestra serias deficiencias en dichos componentes. En lo que respecta a la memoria se observa un rendimiento por debajo de lo esperado en la mayoría de los casos. Por último, el razonamiento, parte de las funciones ejecutivas, muestra deficiencias sobre todo en el subtest de juicio. A partir de lo observado queda claro que los procesos más básicos de procesamiento son los que se muestran menos alterados, mientras que aquellos procesos que demandan más de los diferentes componentes cognitivos y cerebrales se muestran con un mayor nivel de deterioro, como ocurrió para la memoria y las funciones ejecutivas. Tabla 2. Rendimiento cognitivo general (COGNISTAT) de la muestra estudiada CASO

Co

Ori

Ate

A.Y.A. J.H.H. J.D.A. L.A.R. P.Q.T. S.C.Q. S.Z.O.

A A A A A A A

11/12 12/12 12/12 12/12 10/12 12/12 12/12

8/8 4/8 7/8 8/8 3/8 6/8 2/8

Com 5/6 6/6 6/6 6/6 3/6 6/6 6/6

Lenguaje Rep Nom 12/12 8/8 12/12 8/8 10/12 8/8 12/12 8/8 5/12 8/8 12/12 8/8 7/12 8/8

Cons

Mem

Cal

5/5 5/5 2/5 5/5 0/5 5/5 1/5

12/12 10/12 8/12 12/12 6/12 12/12 9/12

4/4 1/4 3/4 4/4 1/4 4/4 4/4

Razonam Si Jui 4/6 4/5 5/6 4/5 4/6 1/5 6/6 5/5 2/6 1/5 6/6 5/5 6/6 3/5

A: alerta; ATE: atención; CAL: calculo; COMP: comprensión; CO: nivel de conciencia; CONS: construcción; JUI: juicio; MEMO: memoria; NOM: nombramiento; ORI: orientación; RAZONAM: razonamiento; REPE: repetición; SI: similitud.

La Tabla 3 muestra una pobre curva de aprendizaje en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey, el rango para la quinta repetición de la lista de palabras va desde cuatro (4) hasta los catorce (14). Si bien es cierto se observa un incremento en el recuerdo de las palabras en las 5 repeticiones esta no es lo suficientemente consistente para consolidar el recuerdo. Tabla 3. Rendimiento en prueba de memoria de la muestra estudiada CASO A.Y.A. J.H.H. J.D.A. L.A.R. P.Q.T. S.C.Q. S.Z.O.

1 6 3 7 6 3 5 3

Aprendizaje auditivo de Rey 2 3 4 7 12 12 6 9 8 9 10 14 6 5 8 5 5 4 7 9 11 6 8 9

5 11 9 14 9 4 13 11

Figura compleja de Rey (recuerdo) 20.5/36 23/36 18/36 13/36 4.5/36 30/36 23/36

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Marcio Soto, William Chipana y Gilda Flores Por otra parte, la ejecución en la figura compleja de Rey que analiza la memoria visual observamos un rendimiento deficitario en toda la muestra, notándose problemas en la estructuración del recuerdo y un marcado enlentecimiento en la reproducción. Es interesante observar que aquellos pacientes que tienen problemas más serios en memoria verbal también los tienen en memoria visual; pero además, aquellos sujetos que muestran alteraciones más leves en memoria verbal tienen deficiencias más serias en memoria visual. Tabla 4. Rendimiento en pruebas de función ejecutiva de la muestra estudiada CASOS A.Y.A. J.H.H. J.D.A. L.A.R. P.Q.T. S.C.Q. S.Z.O.

3 fichas 18/7 18/7 39/7 7/7 7/7 10/7 17/7

FUNCIÓN EJECUTIVA Torre de Hanoi Trail Making Test 4 fichas 5 fichas A B 21/15 148/31 84/(27-39) 117/ (66–85) 15/15 NF 69/(27– 39) 115/(66– 85) 88/15 NF 55/ (27 – 39) 107/ (66 –85) 49/15 70/31 67/ (27 – 39) 78/(66 – 85) 100/15 NF 130/(27– 39) 480/(66 – 85) 29/15 50/31 50/ (27 – 39) 72/ (66 – 85) 27/15 NF 110/(27 – 39) 270/(66 – 85)

* Se considera el número de movimiento necesario para conseguir la tarea. ** Puntaje expresado en segundos y rangos promedios esperados. NF: no finalizó la prueba.

Observamos limitaciones para planificar y elaborar estrategias para la solución de problemas a través de la torre de Hanoi, estas dificultades son claras aún cuando la tarea no es muy compleja (3 fichas); pero cuando la tarea se complejiza se observa una mayor deficiencia, notándose dificultades en la elaboración de estrategias, en el aprendizaje de mecanismos de solución y perseveración de los errores cometidos; inclusive se observa en muchos casos abandono de la tarea. Por otra parte se evidencia en el TMT tanto en la parte A y B, una lentificación en la consecución de la tarea, pero también se observa mucha más deficiencia es la parte B. Recordemos que la parte B se asocia a procesos más complejos de procesamiento en donde se tiene que alternar la atención, por lo tanto demanda más de las funciones ejecutivas. Queda claro a partir de lo observado que las dificultades más notorias en la muestra estudiada, afectan las funciones ejecutivas, tanto en la planificación de la tarea como en la capacidad de alternar y mantener el foco de atención. DISCUSIÓN Nos propusimos analizar las consecuencias que tienen los traumatismos cráneo encefálicos (TEC) graves sobre la memoria y las funciones ejecutivas. Desde un punto de vista estructural cerebral la mayor frecuencia de lesiones cerebrales por TEC se presentan en las regiones frontales y temporales del cerebro, siendo estas de localización bilateral y estando su sintomatología supeditada a la intensidad del traumatismo, al mecanismo causal del accidente y a factores premórbidos de funcionamiento. Estos hallazgos son similares a los encontrados por Junqué (1999) quien menciona que las contusiones suelen tener ubicación frontal, especí-

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Memoria y función ejecutiva en pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave ficamente en la corteza prefrontal dorsolateral y frontobasal u orbitofrontal y que las afectaciones a nivel temporal se observan en contusiones temporales izquierdas que pueden generar atrofia hipocámpica. Centrándonos en un examen general de los procesos cognitivos en nuestros pacientes, observamos una lentificación marcada en el procesamiento de información. Además se observan deficiencias severas en la atención, sobre todo en la atención sostenida. También se evidencia que en todos los casos existe una marcada disminución del pensamiento abstracto, de la capacidad de juicio y por ultimo; deficiencias en la praxis constructiva. Incluso encontramos casos con deficiencias del lenguaje. Estas deficiencias pueden estar asociadas a una reducción de los recursos de procesamiento (velocidad de procesamiento, atención sostenida, memoria de trabajo, etc.). Recordemos con Junqué (1999), que las lesiones difusas post TEC generan alteraciones en los procesos arriba mencionados, por lo tanto las lesiones en nuestros pacientes se asocian no sólo a contusiones locales sino también a lesiones difusas. Centrándonos en la memoria observamos en toda la muestra, deficiencias en la curva de aprendizaje, siendo ésta inestable y en muchos casos muy pobre. Desde un punto de vista cualitativo observamos deficiencias asociadas a la gran cantidad de intrusiones en estos pacientes y a la poca capacidad de rectificación, es decir a una marcada perseveración y mantenimiento de las palabras que se creían parte de la lista de palabras. Algo que llama la atención es que tanto la memoria a corto plazo como la memoria a largo plazo se encuentran deterioradas; para el caso de la primera se asocia más a la memoria de trabajo (Baddeley, 1999) que no sólo implica mantener información, sino también manipularla, algo que nuestros pacientes no pueden realizar y por lo tanto el ingreso de información es escaso. Recordemos que las alteraciones en memoria de trabajo se asocian a lesiones prefrontales dorsolaterales. Junto a este déficit, las alteraciones a nivel temporal deterioran al sistema asociativo hipocámpico que permite la consolidación de la información. Es decir, al existir poco material que ingresa para ser almacenado y con una pobre capacidad de almacenamiento, las deficiencias van a ser más notorias. Estas deficiencias se observan tanto a nivel verbal como visuoespacial. Estos resultados están en consonancia con Di Stefano y otros (2002), Christodouluo y De Luca (2001), quienes observaron deficiencias en memoria en pacientes con lesiones prefrontales, inclusive demostraron en resonancia magnética funcional que los pacientes con lesión prefrontal tienen una activación más dispersa y más lateralizada al hemisferio derecho. Esta activación más dispersa sería producto de una búsqueda de compensación funcional del cerebro en proceso de recuperación. Analizando la función ejecutiva observamos serias deficiencias en la mayoría de pacientes. A nivel atencional se observa deficiencias en aquellos componentes que guardan estrecha relación con la capacidad de atención sostenida. Dichas alteraciones se hacen evidentes en situaciones donde existen demasiados estímulos que pueden generar la distractibilidad de estos; es decir, hay fallos en el control de la interferencia respecto de otros estímulos; llegando inclusive a observarse conducta de utilización (Shallice, 1988). Observamos además que los pacientes no planifican, no elaboran estrategias de solución, no se organizan para la solución

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Marcio Soto, William Chipana y Gilda Flores de un problema, no aprenden de la experiencia, les es sumamente difícil adaptarse a situaciones nuevas, no hay una adecuada regulación de su conducta y en la mayoría de los casos se evidencia una falta de flexibilidad cognitiva; todo esto observado a partir de la gran cantidad de conductas perseverativas observadas. Toda esta sintomatología es observada con mayor crudeza e intensidad cuando la tarea a cumplir es novedosa o compleja, siéndole sumamente difícil al paciente completarla; provocándole frustración, por momentos ira y en algunos casos abandono de la misma. Resultados similares encontró Muñoz (2001) sobre todo la distractibilidad, impulsividad, desinhibición y la poca capacidad para corregir sus errores. Además de la escasa capacidad para planificar una tarea, se observa una fuerte correlación entre esta sintomatología y la hipoperfusión cerebral observada en tomografía por emisión de positrones (Ceballos y Pelegrín, 2001). Estas deficiencias pueden afectar severamente la capacidad de adaptación social de estos pacientes (Tirapú, Pelegrin y Gómez, 1997). A partir de la sintomatología observada podemos inferir que topográficamente nuestros pacientes muestran deficiencias en regiones prefrontales, específicamente en la corteza dorsolateral, que está íntimamente relacionada a la función ejecutiva, específicamente con la programación de la conducta y con la regulación social de ésta (Damasio, 1996) y con la corteza frontal mesial, la cual se relaciona con la toma de decisiones de carga afectiva (Bechara, Damasio, Tranel y Damasio, 2005). La evidencia de alteraciones visoespaciales así como de las deficiencias observadas en las praxis constructivas nos indican una afectación a nivel de regiones parietales del hemisferio derecho. Este hecho es corroborado por los estudios tomográficos realizados a los pacientes de la muestra en los que se observan zonas de contusión o inclusive pérdida de masa encefálica en dicha zona. A partir de lo analizado queda claro que todos los pacientes muestran cambios significativos respecto a su funcionamiento premórbido. Todas estas manifestaciones hacen que estos pacientes necesiten más del cuidado, o en todo caso mayor vigilancia por parte de la familia. En los casos más graves ya es evidente la gran dependencia que muestran estos pacientes para con sus familiares o cuidadores, lo que puede repercutir en la calidad de vida de ambos. Además de los cambios en los procesos cognitivos, objetivo de esta investigación, se observa cambios a nivel afectivo que repercuten sobre la conducta de estos individuos, observándose desde conductas impulsivas hasta agresivas, conductas de inadecuación social con alto contenido sexual, como masturbarse en frente de todos; expresar bromas que hieren la autoestima de otros; y en la mayoría de los casos se han vuelto extremadamente obstinados, lo cual nos habla de una falta de flexibilidad mental. La innegable evidencia de correlatos anátomo-fisiológicos y funcionales de las distintas áreas del cerebro nos muestran que una alteración a nivel cognitivo puede ir asociada a alteraciones a nivel afectivo. Dichas alteraciones se asocian con aspectos premórbidos de funcionalidad y adaptabilidad. Muñoz y Tirapu (2001) dividen en tres los trastornos afectivo-conductuales más frecuentes: el excesivo, es decir que ocurre con mayor frecuencia de lo esperado (desinhibición, agresividad, impulsividad, hipersexualidad y conductas antisociales), el deficitario que no se

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Memoria y función ejecutiva en pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave da con la frecuencia deseada (motivación, autonomía personal y social, repertorio limitado de habilidades sociales) y por inadecuación que no ocurre en contexto adecuado (comunicación y conducta social inapropiada). Además, Muñoz y Tirapu (2004), reconocen que los problemas de irritabilidad, impulsividad, e incluso agresión pueden ser frecuentes; y además afirman que de hecho la irritabilidad es una de las consecuencias emocionales más evidentes dentro de los cambios de comportamiento y personalidad que siguen a un TEC. Agregan que son diversos los estudios que encuentran que alrededor de un tercio de los pacientes con daño cerebral traumático presentan respuestas de ira. Brower y Price (2001) observaron una relación significativa entre daño focal prefrontal con impulsividad y conducta antisocial. Estos hallazgos tienen que ser analizados en investigaciones futuras, dado que la capacidad de adaptación del sujeto no sólo va a estar marcada por su perfil cognitivo sino también afectivo. Por último queda claro a partir de los análisis previamente hechos que un estudio detallado de las secuelas cognitivas de los traumatismos cráneo encefálicos se hace imprescindible para elaborar pronósticos y programas de rehabilitación coherentes y con expectativas de mejora; además se hace necesario realizar aproximaciones investigativas más profundas para delimitar las características cognitivas, afectivas y de personalidad de pacientes que han sufrido un traumatismo cráneo encefálico grave. REFERENCIAS Arias, W. L. y Vilca, J. I. (2007). Estudio neuropsicológico de cinco pacientes con lesiones prefrontales. Revista de Psicología de la UCSM, 4, 74-86. Baddeley, A. (1999). Memoria Humana. Teoría y Práctica. Barcelona: McGraw-Hill. Bechara, A.; Damasio, H.; Tranel, D. y Damasio, A. (2005). The Iowa Gambling task and the somatic marker hypothesis: Some questions and answers. Trends in cognitive science, 9(4), 159-163. Benedet, M. J. (2002). Fundamentos teóricos y metodológicos de la neuropsicología cognitiva. Madrid: Editorial Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Brower, M. y Price, P. (2001). Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behavior: A critical review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 71, 720-726. Ceballos, C. y Pegrín, C. (2001). Neuroimagen funcional del daño prefrontal en los traumatismos cráneo encefálicos graves. Mapfre medicina, 12(3), 173-183.

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