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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Adenocarcinomas nasosinusales: nuestra experiencia José Luis Llorente, Faustino Núñez, Juan Pablo Rodrigo, Ramón Fernández León, César Álvarez, Mario Hermsen y Carlos Suárez Servicio de Otorrinolaringología y Unidad de Base de Cráneo. Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Introducción y objetivos: Los adenocarcinomas nasosinusales (ADNS) son tumores epiteliales malignos de las fosas nasales y los senos paranasales cuya etiología está muy relacionada con la exposición al polvo de la madera. Material y método: Se estudió a 79 pacientes operados entre los años 1986 y 2002 de los que 78 eran varones y 1 mujer. Resultados: En total, 62 (78,5 %) pacientes tenían el antecedente de trabajar en contacto con polvo de madera. Los 3 factores clínicos que presentaron significación estadística con el pronóstico en el análisis multivariable fueron: la invasión exclusiva del cornete medio (buen pronóstico), que se tratase de una recidiva o la invasión de la duramadre (como mal pronóstico). La supervivencia fue de un 36 % a los 5 años, que disminuyó a un 28 % a los 10 años. Conclusiones: El antecedente de haber trabajado en contacto con la madera, aunque sea por corto tiempo, se debe considerar como un factor de riesgo elevado para desarrollar un ACNS, en estos casos es necesario descartarlo ante todo paciente que presente cualquier tipo de afección nasosinusal.
Sinonasal Adenocarcinomas: Our Experience
Palabras clave: Adenocarcinomas nasosinusales. Tumores paranasales. Cabeza y cuello. Polvo de madera.
Key words: Sinonasal adenocarcinoma. Paranasal tumours. Head and neck. Wood dust.
INTRODUCCIÓN
y meato medio) (85 %), seguida del seno maxilar (10 %), y es excepcional en el resto de las cavidades sinusales3-5. La media de edad de presentación es 50-60 años. La distribución según el sexo es de 4:1 a favor de los varones4,5. Los ACNS están relacionados con la exposición profesional al polvo de la madera. Se estima que para estos trabajadores el riesgo de desarrollar este tumor es 500 veces superior al de la población masculina no expuesta y casi 900 veces más que el de la población general. Se excluye como factor de riesgo la exposición a otros productos químicos habituales en esta industria, como abrillantadores, barnices, conservantes y otros4-8. El tiempo medio de exposición al polvo de la madera es en general prolongado, desde años hasta décadas3-7. Las partículas de polvo de madera mayores de 5 m son transportadas por el flujo aéreo nasal, se depositan en la mucosa de las zonas diana, mientras que las de menor tamaño pasan a las vías respiratorias bajas. Las primeras producen una disminución de la función ciliar de las células nasales,
Los adenocarcinomas nasosinusales (ACNS) son tumores epiteliales malignos de las fosas nasales y los senos paranasales, caracterizados por estructuras glandulares1. La incidencia de los tumores nasosinusales en conjunto es menor de 1 caso/100.000 habitantes/año, de los que entre el 4 y el 20 % son adenocarcinomas. En Europa la incidencia de los ACNS es de 0,19 casos/100.000 habitantes/año1,2. También hay regiones con una mayor prevalencia, como el norte de Europa y España. La localización más frecuente es en el etmoides y la parte superior de las fosas nasales (cornetes superior y medio Correspondencia: Dr. J.L. Llorente Pendás. JM Caso, 14. 33006. Oviedo. Asturias. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 14-2-2008. Aceptado para su publicación el 20-2-2008.
Introduction and objectives: Sinonasal adenocarcinoma is a rare epithelial cancer of the nasal cavities and paranasal sinuses and exposure to sawdust particles is a strong aetiological factor. Material and method: Seventy-nine patients (78 men and 1 woman) operated on between 1986 and 2002 were studied. Results: In 62 patients (78.5 %) there was a history of exposure to wood dust. The clinical factors presenting statistical significance in the multivariate analysis with prognosis were: the exclusive invasion of the middle concha (as good prognosis), recurrence and invasion of the dura mater (as bad prognosis). The actuarial survival rate was 36 % at 5 years falling to 28 % at 10 years. Conclusions: Exposure to wood dust, even over a short period of time, must be considered as a high risk factor for the development of a sinonasal adenocarcinoma. This tumour must be ruled out in all patients suffering any type of sinonasal pathology.
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Llorente JL et al. Adenocarcinomas nasosinusales
Tabla I. Áreas anatómicas afectadas por el tumor
Afectación
Casos, n (%)
Bilateral
7 (9 %)
Exclusiva del cornete medio
10 (13 %)
Órbita
17 (21 %)
Lámina cribosa
42 (53 %)
Duramadre
19 (24 %)
Cerebro
18 (22 %)
Algunos casos muestran más de un área afectada.
Tabla II. Tipos de abordajes quirúrgicos Craneofacial
32 (1 con maxilectomía)
Paralateronasal
31
Subcraneal
10
Maxilectomía infratemporal
2
Tratamiento paliativo
4 (2 radioterapia, 2 paliativo)
y su persistencia y el contacto favorecen el efecto carcinogénico. Hasta la fecha no se ha encontrado efecto mutagénico en el polvo de madera por lo que se han involucrado otros factores oncogénicos, como la inflamación crónica. Estos tumores representan un importante problema de salud laboral con serias consecuencias de morbimortalidad, por lo que es preciso un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento. Según la clasificación histológica de la OMS se distinguen 2 grandes tipos de adenocarcinomas: el tipo intestinal (ITAC) y el no intestinal. Los no intestinales no se relacionan con el polvo de madera y tienen un comportamiento diferente. Según las clasificaciones de Barnes9 y Kleinsasser et al5 se distinguen 5 tipos histopatológicos de adenocarcinomas de tipo intestinal: papilar (PTCC-I, papillary tubular cylinder cell I), colónico (PTCC-II), sólido (PTCC-III), mucinoso y mixto o transicional. El más frecuente es el tipo colónico (40 %), seguido del sólido (20 %), el papilar (18 %) y el mucinoso y mixto (ambos un 22 %).
MATERIAL Y MÉTODO Se estudió a 79 pacientes operados entre los años 1986 y 2002, de éstos, 78 eran varones y 1 mujer. Los tumores se estadificaron de acuerdo con la última revisión de la clasificación TNM (2002). En total, 69 (88 %) pacientes no recibieron ningún tipo de tratamiento preoperatorio, y 10 (12 %), sí lo recibieron (cirugía o radioterapia). Las variables clinicopatológicas se han analizado estadísticamente mediante el programa informático SPSS, versión 12.0 para Windows (SPSS® Inc. Illinois, Estados Unidos). La asociación de caracteres cualitativos se llevó a cabo mediante la prueba de correlación de la 2 de Pearson o la prueba del estadístico exacto de Fisher. Las diferencias de caracteres cualitativos se calcularon mediante la compara236 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):235-8
ción de medias aplicando la prueba de la t para muestras independientes y el test de cambios de McNemar y la corrección de Yates para la 2 de Pearson con un nivel de significación de p ⱕ 0,05. Para estimar la supervivencia se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier, comparando las distribuciones de supervivencia mediante la prueba de rangos logarítmos (log-rank test). Los valores con una p ⱕ 0,05 se consideraron significativos.
RESULTADOS La media de edad de los 79 pacientes fue de 61 años con un intervalo entre 40 y 82 años; 62 (78,5 %) pacientes tenían el antecedente de trabajar en contacto con polvo de madera, todos ellos con más de 10 años de exposición.
Extensión tumoral La afectación anatómica por el tumor de diversas estructuras queda reflejada en la tabla I. Clasificados según su TNM al diagnóstico, todos eran M0, todos N0 excepto uno y según el T: T1, 12 (15 %); T2, 12 (15 %); T3, 20 (25 %); T4a, 11 (14 %), y T4b, 24 (31 %).
Tratamiento Los abordajes quirúrgicos realizados se reflejan en la tabla II. En 3 pacientes fue necesario asociar una exenteración orbitaria. La estancia media fue de 14 (intervalo, 7-67) días. En 4 pacientes se consideró enfermedad residual (3 R2 y 1 R1). Se presentó algún tipo de complicación posquirúrgica en 20 (25 %) pacientes (tabla III); 52 (65 %) pacientes recibieron tratamiento postoperatorio radioterápico y 27 (35 %) no lo recibieron.
Seguimiento Durante el seguimiento, 7 (9 %) pacientes presentaron metástasis, y 32 (41 %), recidiva locorregional; 38 (48 %) fallecieron por causa del tumor y 6 (7 %) por otra causa. La supervivencia específica fue del 36 % a los 5 años y el 28 % a los 10 años (fig. 1), y la supervivencia global, del 31 % a los 5 años y el 20 % a los 10 años. La supervivencia según el estadio queda reflejada en la figura 2. No hubo significación estadística (p = 0,55) en la supervivencia cuando se comparó a los pacientes que habían tenido contacto con la madera y los que no. En cuanto a factores pronósticos, los pacientes que tenían afectación bilateral presentaron una peor evolución, sobre todo postoperatoria, quizá como consecuencia también de abordajes quirúrgicos más agresivos, pero sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia (p = 0,36). Cuando estaba afectada exclusivamente el área del cornete medio (zona habitual de comienzo de estos tumores), el pronóstico era excelente, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.016), tanto univariable como multivariable. La afectación de la lámina cribosa (p = 0,001) y de la órbita (p = 0,0160) se presentaron como un factor de mal pronóstico aunque sólo en el análisis univariable.
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Llorente JL et al. Adenocarcinomas nasosinusales
Tabla III. Complicaciones posquirúrgicas y su tratamiento
Tipo de complicación
Pacientes, n (%)
Tratamiento
Absceso herida quirúrgica
3 (4 %)
Drenaje + 1 retirada de miniplaca
Rinolicuorrea
7 (9 %)
Cierre espontáneo en todas excepto en una que se cerró por CEN
Meningitis
4 (5 %)
Resolución con tratamiento médico
Neumonía intrahospitalaria
2 (2,5 %)
Resolución con tratamiento médico
Osteomielitis frontal
3 (4 %)
2 desbridamientos quirúrgicos y una resolución con antibióticos
Mielitis secundaria a radioterapia
1 (1,5 %)
Paliativo
Hemorragia intracraneal + edema cerebral + alteraciones del comportamiento
3 (4 %)
2 muertes antes de un mes; 1 vivo
1,0
1,0
0,8
0,8 Supervivencia acumulada
Supervivencia acumulada
CEN: cirugía endoscópica nasal.
0,6
0,4
I 0,6
0,4
II IVa
III
0,2
0,2
Vb 0,0
0,0 0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120
Meses
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120
Meses
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia específica en los adenocarcinomas nasosinusales.
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia por estadios.
La afectación de la duramadre también fue un factor de mal pronóstico (p = 0,0001) tanto en el análisis univariable como en el multivariable. La supervivencia en el caso de recidivas (aunque tuvieran tratamiento de rescate) fue un factor de mal pronóstico (p = 0,0001) tanto en el análisis univariable como en el multivariable. Los 3 factores que tuvieron significación estadística en el análisis multivariable fueron: la invasión exclusiva del cornete medio (buen pronóstico), que se tratase de una recidiva o la invasión de la duramadre (mal pronóstico).
Para otros autores, aunque con series más pequeñas, representan entre el 5 y el 47 %; la relación 4-5/1 es la más citada10. Los pacientes expuestos al polvo de madera eran 62 (78,5 %), aunque todos los del grupo, de forma ocasional, habían estado expuestos. Al igual que otros autores11, que en nuestra serie predominen los pacientes expuestos al polvo de madera podría explicar en parte la ausencia de mujeres, pues no es habitual en nuestro medio que desempeñen trabajos con esta exposición. La media de edad de nuestros pacientes coincide con la citada en la literatura (50-60 años), aunque discrepa con alguna opinión de que la exposición al polvo de madera reduce la edad de aparición de la enfermedad. Nosotros no objetivamos esa tendencia, sino más bien la contraria. Otras características clínicas estudiadas, como la histología, la sintomatología y el diagnóstico, están de acuerdo con lo descrito en la bibliografía3,12. Tan sólo destacar que todos los ACNS tenían su origen en el etmoides, parte alta
DISCUSIÓN Entre las características epidemiológicas de nuestra serie de ACNS llama la atención la práctica ausencia de mujeres.
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de las fosas nasales y cornete medio, no se observaron tumores en el seno maxilar13. La estadificación se llevó a cabo mediante la última revisión de la clasificación TNM (2002)14. Nuestros resultados se ajustan a lo observado por otros autores donde los estadios más avanzados (III y IV) alcanzan el 70 %. De hecho, en el momento del diagnóstico, en un 53 % de los casos ya hay afectación de la lámina cribosa; en un 24 %, de la duramadre, y en el 22 %, del cerebro. Esto indudablemente condiciona el tratamiento y el abordaje a elegir. La infiltración amplia del cerebro, aunque permita una extirpación completa del tumor, condiciona una supervivencia mala y una morbilidad mucho mayor, sobre todo en alteraciones del carácter y la conducta. Es de destacar que la discriminación que la clasificación TNM (2002) hace de nuestros casos para la supervivencia en los estadios III y IVa no es adecuada, como puede apreciarse en la figura 2. Quizá identificar como factor de riesgo la afectación de la duramadre (univariable y multivariable) pueda servir, junto con la órbita, como piedra angular de una clasificación clínicamente más útil y discriminante. Aunque en los primeros años predominaron los abordajes paralateronasales, se utilizaban abordajes craneofaciales cuando había afección de la lámina cribosa o la base del cráneo. Se indicaban abordajes subcraneales cuando la afectación era bilateral. En 3 pacientes fue preciso asociar una exenteración orbitaria por afectación tumoral de la órbita. Recientemente, se propugna la realización de abordajes endoscópicos (no incluidos en esta serie) para tratar los estadios precoces. La introducción de los abordajes craneofaciales ha supuesto tratar ACNS de estadios más avanzados, antes considerados inoperables, e incluso plantear cirugía de rescate en las recidivas. Cuando hay afectación de la fosa anterior, los resultados en términos de complicaciones y supervivencia empeoran sobremanera. Sin embargo, el 75 % de los pacientes de toda la serie no tuvieron ningún tipo de complicación con unas secuelas mínimas. La radioterapia complementaria es aconsejable en todos los casos, salvo en tumores pequeños y bien delimitados, donde el tratamiento quirúrgico parece ser suficiente. En nuestra serie hubo 27 pacientes que no la recibieron y aunque la diferencia en términos de supervivencia no fue estadísticamente significativa, es difícil sacar conclusiones y establecer comparaciones por estadios. La justificación de la aplicación de radioterapia en los T1 o T2, donde los márgenes de resección son adecuados, sería para minimizar la posibilidad de aparición de segundos primarios. En los adenocarcinomas hay evidencias histológicas acerca de la existencia de nidos tumorales en mucosa sana de áreas alejadas del tumor15. La radioterapia complementaria iría dirigida a tratar estas áreas. También se recomienda durante la cirugía proceder a una extirpación amplia de la mucosa, más allá de los bordes tumorales, para incluir esos posibles nidos tumorales, por ejemplo, incluyendo ambos etmoides. Al final de nuestro estudio la supervivencia específica fue del 36 % a los 5 años y el 28 % a los 10 años. De este dato se desprende que el riesgo de recidiva continúa y se 238 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):235-8
debe realizar un seguimiento de por vida. Las complicaciones observadas se relacionan con la cirugía realizada y la infiltración cerebral; las más graves son las de los abordajes craneales por hemorragias, edemas y meningitis16,17. Las causas de mortalidad más frecuentes fueron la recidiva local y la invasión de la base del cráneo (32 pacientes, 41 %), 7 pacientes presentaron metástasis a distancia. No son desdeñables como causa de muerte las secundarias al tratamiento por hemorragia y/o edema cerebral (2 casos, 2,5 %). Otros 2 pacientes, uno con hemorragia y edema cerebral y otro con mielitis secundaria a la radioterapia, presentaron importantes secuelas. Otro dato que puede modificar la supervivencia es la cirugía de rescate que se realizó en 13 casos con recidiva local. Hoy en día, gracias a la endoscopia nasal y a los estudios de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) es posible detectar recidivas precoces. Los abordajes craneofaciales permiten repescar recidivas que anteriormente no tenían ningún tipo de tratamiento eficaz. En definitiva, el antecedente de haber trabajado en contacto con la madera, aunque sea por corto tiempo, debe considerarse como un factor de riesgo elevado para desarrollar un ACNS y en estos casos se debe descartarlo ante todo paciente que presente cualquier tipo de afección nasosinusal. BIBLIOGRAFÍA 1. Hyrams VJ, Batsakis JG, Michaels LM. Nonepidermoid epithelial neoplasms of the upper respiratory tract. En: Tumors of the upper respiratory tract and ear. Washington: AFIP; 1988. p. 83-111. 2. Alessi DM, Trapp TK, Fu YS, Calcaterra TC. Non salivary sinonasal adenocarcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;114:996-9. 3. Núñez F, Suárez C, Álvarez I, Losa JL, Barthe P, Fresno M. Sino-nasal adenocarcinoma: epidemiological and clinicopathological study of 34 cases. J Otolaryngol. 1993;22:86-90. 4. Muir CS, Nectoux J. Descriptive epidemiology of malignant neoplasm of nose, nasal cavities, middle ear and accessory sinuses. Clin Otolaryngol. 1980;5:195-211. 5. Kleinsasser O, Schroeder HG. Adenocarcinomas of the inner nose after exposure to wood dust. Morphological findings and relationships between histopathology and clinical behaviour in 79 cases. Arch Otorhinolaryngol. 1998;245:1-15. 6. Hayes RB, Gerin M, Raatgever JW, de Bruyn A. Wood related ocupations, wood dust exposure, and sinonasal cancer. Am J Epidemiol. 1986;124:569-77. 7. Ironside P, Matthews J. Adenocarcinoma of the nose and paranasal sinuses in woodworkers in the state of Victoria, Australia. Cancer. 1975;36:1115-21. 8. Klintenberg C, Olofsson J, Hellquist H, Sökjer H. Adenocarcinoma of the ethmoid sinuses. A review of 28 cases with special reference to wood dust exposure. Cancer. 1984;54:482-8. 9. Barnes L. Intestinal-type adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Pathol. 1986;10:192-202. 10. Engzell U, Englund A, Westerholm P. Nasal cancer associated with occupational exposure to organic dust. Acta Otolaryngol (Stockh). 1987;86:437-42. 11. Bimbi G, Squadrelli M, Riccio S, Gatta G, Licitra L, Cantu G. Adenocarcinoma of ethmoid sinus: an occupational disease. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004;24:199-203. 12. Sanz JJ, Martínez P, Aguilar F, Bernal Sprekelsen M, Nadal A. Adenocarcinoma nasosinusal tipo intestinal. A propósito de 7 casos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000;51:599-602. 13. Morales Angulo C, Megía López R, Valle Zapico A, Acinas O, Rama J. Adenocarcinoma nasosinusal en pacientes expuestos a polvo de madera en la Comunidad de Cantabria. Acta Otorrinolaringol Esp. 1997;48:620-4. 14. Sobin LH, Wittekind C. UICC. TNM classification of malignant tumours. 6.ª ed. New York: Wiley-Liss; 2002. 15. Bussi M, Gervasio CF, Riontino E, et al. Study of ethmoidal mucosa in a population a occupational high risk of sinonasal adenocarcinoma. Acta Otolaryngol. 2002;122:197-201. 16. Suarez C, Llorente JL, Fernandez León R, Maseda E, Lopez A. Prognostic factors in sinonasal tumors involving the anterior skull base. Head Neck. 2004;26:136-44. 17. Lund VJ, Howard DJ, Wei WI, Cheesman AD. Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. A 17-year experience. Head Neck. 1998;20:97-105.
