ORIGINALES Adaptación y validez convergente de una versión telefónica del Mini-Mental State Examination
202.465
Josep Garre-Olmoa, Carme Lax-Pericallb, Oriol Turro-Garrigaa, Olga Soler-Corsb, Sílvia Monserrat-Vilaa, Joan Vilalta-Francha,b, Joy L. Taylorc y Secundino López-Pousab a
Unitat de Recerca. Institut d’Assistència Sanitària. Salt. Girona. Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències. Institut d’Assistència Sanitària. Salt. Girona. España. c Palo Alto Veterans Affairs Health Care System. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences. Standford University School of Medicine. San Francisco. California. EE.UU. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Adaptar al castellano y determinar la validez convergente de una versión telefónica del Mini-Mental State Examination (t-MMSE) para valorar las funciones cognoscitivas de los pacientes con demencia. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional y prospectivo de pacientes con demencia seleccionados mediante muestreo consecutivo de las consultas ambulatorias de una unidad hospitalaria. Se evaluó la validez convergente de las puntuaciones del t-MMSE respecto a las puntuaciones del MMSE mediante diversos indicadores. Los participantes fueron aleatorizados a la aplicación de los tests, en el intervalo de 1 semana, presencial-telefónica (MMSE y t-MMSE) y telefónica-presencial (t-MMSE y MMSE). Se analizó el efecto de variables de confusión (edad, sexo, escolaridad, gravedad de la demencia, déficit auditivo y orden de aplicación) en el grado de concordancia entre el t-MMSE y el MMSE. RESULTADOS: Tras el proceso de traducción directa e inversa del t-MMSE, fue posible aplicar el protocolo de estudio al 77,47% de los candidatos a participar (n = 141). Para la puntuación total, los indicadores de validez convergente fueron elevados independientemente del orden de aplicación (coeficiente de correlación intraclase = 0,87; rho de Spearman = 0,77). Los indicadores de validez de las subpuntuaciones presentaron valores entre moderados y buenos. Las diferencias entre las subpuntuaciones no fueron superiores a 1 punto en ningún caso. No se observó ningún efecto de las variables de confusión en la variación de las puntuaciones entre el t-MMSE y el MMSE. CONCLUSIONES: El t-MMSE puede ser utilizado de forma válida para estimar la puntuación del MMSE en pacientes con demencia.
Palabras clave: MMSE. Trastorno cognoscitivo. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Telemedicina.
Adaptation and convergent validity of a telephone-based Mini-Mental State Examination BACKGROUND AND OBJECTIVE: To adapt to Spanish and to determine the convergent validity of a Telephone Mini-Mental State Examination (t-MMSE) in order to assess the cognitive functions in Alzheimer’s disease (AD) patients. PATIENTS AND METHOD: Prospective and observational study of a clinical sample consisting of patients with dementia from a memory clinic. Consecutive sampling of participants was used and convergent validity of the t-MMSE and MMSE scores was determined using several statistics measures. Patients were randomly assigned depending on the administration of the inperson/telephone test (MMSE and t-MMSE) or telephone/in-person (t-MMSE and MMSE) test within a 1- to 7-day interval. The effect of the confusion variables (age, gender, years of education, dementia severity, presence or absence of hearing impairment and administration order) on the concordance between the in-person and telephone MMSE versions was analysed. RESULTS: After translating and retranslating the t-MMSE, of 141 participants, 77.47% subjects completed the protocol of the study. For the total score, the statistics for the convergent validity suggested a high consistency, independently of the order of test administration (intraclass correlation coefficient = 0.87, Spearman’s rho = 0.77); for the all subscores, it suggested moderate and good correlations. The difference between subscores did not range more than 1 point in any case. Confusion variables did not affect the variability of the performance scores between t-MMSE and MMSE. CONCLUSIONS: The t-MMSE can be used as a good tool to estimate the MMSE score of patients with dementia.
Key words: MMSE. Cognitive impairment. Dementia. Alzheimer’s disease. Telemedicine.
El presente estudio fue realizado con la ayuda de una beca de investigación de Pfizer Inc. y Eisai Inc. La adaptación y la traducción directa e inversa del t-MMSE fue financiada por el Sierra-Pacific Mental Illness Research, Educaction, and Clinical Center y por el National Institute of Aging (P30 AG17824). Correspondencia: Dr. J. Garre Olmo. Dr. Castany, s/n. 17190 Salt. Girona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 28-3-2007; aceptado para su publicación el 17-7-2007.
Una de las pruebas de criba más utilizadas para la detección de deterioro cognoscitivo y su control evolutivo en la práctica clínica diaria es el Mini-Mental State Examination (MMSE)1. Durante los últimos 30 años, los 19 ítems que lo componen han sido traducidos a numerosos idiomas y han sido modificados en diversos aspectos2,3. El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), adaptación y validación española del MMSE, fue desarrollado por Lobo et al4 en 1979 y en 1999 el mismo grupo publicó5 un estudio de revalidación y estandarización. El MMSE es un test fiable y válido que evalúa el estado de diversas funciones cognoscitivas (orientación, registro o memoria de fijación, concentración y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y construcción). El tiempo medio de aplicación se sitúa entre 5 y 10 min; su puntuación oscila entre 0 y 30 puntos, y a menor puntuación, mayor grado de deterioro cognoscitivo. La principal limitación del MMSE es su importante relación con variables como la edad, el sexo, el nivel de escolaridad y los síntomas depresivos6-8. Este hecho ha propiciado que se establezcan factores de corrección para el punto de corte según edad y escolaridad de los individuos, con el objetivo de mejorar su valor predictivo9. A pesar de las estrategias de corrección de su puntuación, se ha cuestionado la utilidad del MMSE como instrumento para la detección del deterioro de las funciones cognoscitivas, sobre todo en personas de edad avanzada10. El punto de corte recomendado en la bibliografía internacional es de 23/24 puntos11, mientras que en estudios con población española los valores óptimos de sensibilidad y especificidad han oscilado entre 23/2412, 22/235 y 19/2013 puntos. En general, la sensibilidad se sitúa en un 80-90% y la especificidad, en un 60-90%, dependiendo del tipo de población a la que se aplique, general u hospitalaria11. Tras el MMSE, se han desarrollado otros instrumentos de criba que han tratado de minimizar sus limitaciones y maximizar sus virtudes. Entre ellos cabe destacar el Test de los 7 Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
89
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
minutos14, el Memory Impairment Screening15, el General Practitioner Cognitive16 y el EUROTEST17. En general, todas las pruebas de detección de deterioro de las funciones cognoscitivas han tratado de eliminar el efecto del grado de escolaridad y otras variables de confusión, con mayor o menor fortuna18. Sin embargo, a pesar de las limitaciones descritas, el MMSE presenta un conjunto de ventajas que considerar. Se trata de una de las pruebas breves de valoración de las funciones cognoscitivas más difundida en el mundo3, su aplicación no es compleja ni excesivamente larga y es fácil de interpretar. Entre las modificaciones de las que ha sido objeto el MMSE, destaca la adaptación para su aplicación telefónica, que presenta diversos atractivos. En primer lugar, permite que se pueda realizar una valoración de las funciones cognoscitivas en pacientes con dificultades para desplazarse a los centros ambulatorios y, en segundo lugar, puede ser de utilidad para el seguimiento longitudinal en estudios de cohortes de forma fiable, rápida y económica. En 1992 se validó la primera adaptación telefónica, que presentó una elevada correlación con la versión presencial19, al igual que la versión italiana, que mostró resultados similares20. Recientemente se ha publicado una nueva adaptación telefónica del MMSE, el t-MMSE, a partir de la validación de Roccaforte, que presenta como novedad la evaluación de la praxis ideacional mediante la incorporación de un ítem de órdenes verbales secuenciadas en 3 pasos que la versión anterior no tenía21. Además, esta versión permite realizar la conversión de la puntuación telefónica a la de la presencial y viceversa, de manera que permite comparar las puntuaciones independientemente de su forma de aplicación. El objetivo del presente estudio fue adaptar y determinar la validez convergente de la versión española del t-MMSE. Pacientes y método Diseño Se diseñó un estudio de validez convergente observacional y prospectivo. La población de estudio fueron pacientes con diagnóstico clínico de demencia de acuerdo con los criterios del DSM-IV22. Además del diagnóstico de demencia, otros criterios de inclusión para el estudio fueron que el paciente dispusiera de teléfono en su lugar de residencia y firmara el consentimiento informado, firmado también por su cuidador responsable y su representante legal, si lo había y era diferente del cuidador responsable. Como criterios de exclusión se establecieron el déficit auditivo grave, los antecedentes de enfermedad grave o mortal en breve plazo y una puntuación anterior en el MMSE, registrada en la historia clínica del paciente, < 5 puntos. Siguiendo las directrices de diversos autores23 sobre la necesidad de que el tamaño de la muestra en los estudios de validación de escalas sea superior al del número de ítems del instrumento en proporciones entre 1:2 y 1:10, se consideró adecuado seleccionar
90
Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
un tamaño de muestra 4 veces el número de ítems del t-MMSE, lo que supone una muestra total de 141 sujetos. Este tamaño muestral permite detectar una diferencia mínima de 2 puntos en la puntuación del t-MMSE en un contraste apareado bilateral, aceptando un riesgo alfa de 0,05, un riesgo beta de 0,20 y una desviación estándar (DE) de 7 puntos. También permite detectar una diferencia mínima de 4 puntos entre la puntuación del t-MMSE y el MMSE en un contraste independiente bilateral, aceptando un riesgo alfa de 0,05, un riesgo beta de 0,20 y una DE de 7 puntos. La muestra fue seleccionada a partir de un muestreo consecutivo, sin aleatorización, de los pacientes con visita programada para las consultas ambulatorias de la Unidad de Valoración de la Memoria y las Demencias (UVaMiD) que cumplieron los criterios de inclusión. Se realizó un control semanal de la programación de las visitas ambulatorias de seguimiento de la UVaMiD y se revisaron las historias clínicas de los pacientes con visita programada para la siguiente semana; se seleccionó como posibles candidatos a todos los que cumplieron los criterios clínicos de inclusión. Con el objetivo de controlar un posible efecto de aprendizaje de los participantes de los ítems comunes del MMSE y el t-MMSE, se aleatorizó a los candidatos por el orden de aplicación de los test en telefónico-presencial (T-P) y presencial-telefónico (P-T) mediante el programa EpiDat 3.1. Los pacientes asignados a la primera modalidad (T-P) recibieron una llamada telefónica a su domicilio entre 7 y 15 días antes de la visita ambulatoria a la UVaMiD. En dicha llamada, el investigador informó al cuidador y al paciente sobre los objetivos del estudio y solicitó su participación de forma verbal. En caso de respuesta afirmativa, se aplicó el protocolo telefónico del estudio y el día de la visita ambulatoria se recogió la firma del consentimiento informado y se aplicó el protocolo presencial. Los pacientes asignados a la segunda modalidad (P-T) fueron informados sobre los objetivos del estudio durante la visita ambulatoria a la UVaMiD y se solicitó su participación. En caso afirmativo, se recogió la firma del consentimiento informado y se aplicó el protocolo presencial. Posteriormente se acordó con el cuidador del paciente el día de la llamada telefónica al domicilio del paciente para aplicarle el protocolo telefónico. Los datos corresponden a los pacientes con visita programada a las consultas ambulatorias de la UVaMiD entre febrero y octubre de 2006 que cumplieron los criterios de selección y aceptaron participar. El protocolo del estudio fue valorado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Institut d’Assistència Sanitària de Girona.
nos» y «deposítelo en la mesa» por «dígame hola», «golpee el auricular 3 veces» y «dígame “ya vuelvo a estar con usted”». Las otras modificaciones respecto a la versión presencial se realizaron en 2 ítems de orientación espacial y en el ítem de denominación. Concretamente, respecto a la orientación espacial se sustituyó la pregunta «¿dónde estamos en este momento?» por «¿cuál es su dirección de correo?» para los pacientes con domicilio propio y por la pregunta «¿cómo se llama el centro donde usted vive?» para los pacientes institucionalizados. También se sustituyó la pregunta «¿en qué piso/planta estamos?» por la pregunta «¿cuál es su número de teléfono?». Respecto a la denominación, se sustituyó la denominación por contraste visual del reloj y el bolígrafo por la pregunta «dígame cómo se llama la cosa que está utilizando para hablar conmigo». Se incluyó una modificación respecto a la versión inglesa del t-MMSE que permitía sustituir el ítem de deletreo inverso de la palabra mundo por el ítem de sustracciones sucesivas de 3 unidades de 30 para mantener la similitud respecto al MEC-30, que es la versión en castellano del MMSE. A diferencia de la versión original de 30 puntos, el intervalo de puntuación del t-MMSE es de 0 a 26. De su puntuación total, hay 22 puntos que son directamente comparables entre sí. En el estudio de validez convergente original se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson con la versión presencial de 0,88 y su ejecución no se vio afectada por el grado del déficit auditivo de los pacientes ni por su nivel de escolaridad21. La versión utilizada en este estudio corresponde a una traducción del original que se llevó a cabo siguiendo un proceso de traducción directa e inversa, utilizando un traductor del inglés al castellano del equipo de investigación (SM) y otro del castellano al inglés del equipo de investigación que desarrolló el instrumento original. La adaptación de los ítems que difieren de la versión presencial no presentó ninguna dificultad y no se registraron discrepancias entre las traducciones inversas y el original. Se realizó una prueba en 10 pacientes para comprobar la aplicabilidad del t-MMSE. El proceso de recogida de datos del estudio de validación fue realizado por distintos investigadores (CL, OS y OT) que participaron en una reunión de entrenamiento para homogeneizar los criterios de aplicación y puntuación del protocolo de estudio. Para la realización de las llamadas telefónicas al grupo de pacientes T-P, se elaboró un guión de presentación e información del motivo de la llamada con el objetivo de estandarizar el procedimiento de contacto con los candidatos y evitar posibles sesgos en la inclusión de participantes en este grupo.
Protocolo de estudio
Análisis estadístico
Se diseñó un cuaderno de recogida de datos (CRD) para codificar la información obtenida en la visita presencial y en la telefónica formado por 3 secciones.
Cada pareja de puntuaciones, presencial y telefónica, fue considerada como una observación. Se realizó un análisis descriptivo de las características de los participantes utilizando medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y medidas de frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas. La evaluación de la factibilidad se realizó a partir del cálculo del porcentaje de pacientes que aceptaron participar y cuyas condiciones vitales les permitieron comprender y responder a los ítems del t-MMSE. En este trabajo se asumió que el MMSE y el t-MMSE eran 2 versiones distintas de un mismo instrumento de medida, aunque con ligeras diferencias en la composición de los ítems y distinta forma de aplicación. Por este motivo, dado que no se puede considerar una valoración neuropsicológica presencial como referente de una valoración telefónica, no se consideró al MMSE el estándar y, en lugar de la validez de criterio, se determinó la validez convergente, que hace referencia a la relación correlativa que hay entre las puntuaciones de 2 medidas que miden el mismo rasgo por métodos distintos25. Así, las puntuaciones elevadas en una prueba corresponden a las elevadas en la otra, al igual que sucede con las puntuaciones bajas. La validez convergente entre la puntuación total y las subpuntuaciones del MMSE y el t-MMSE (orientación temporal y espacial, registro, atención, recuerdo, repetición y praxis ideacional) y entre las puntuaciones correspondientes a los 22 puntos comunes de ambos tests fue evaluada me-
Datos descriptivos: edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad, diagnóstico del subtipo de demencia según criterios DSM-IV y gravedad de la demencia según puntuación de la Clinical Dementia Rating (CDR)24 a partir de la información recogida durante la visita presencial. MMSE: test breve de evaluación de las funciones cognitivas desarrollado por Folstein et al1 en 1975 y ampliamente utilizado en la práctica clínica habitual. En la introducción del artículo se ha detallado sus principales propiedades psicométricas. Se utilizó la versión MEC-304 modificada, que incluyó la opción de sustituir las sustracciones sucesivas de 3 unidades de 30 por el ítem de deletreo inverso de la palabra mundo. t-MMSE21: adaptación del MMSE para aplicarlo por vía telefónica. Analiza las mismas funciones cognitivas que la versión estandarizada, pero con modificaciones que permiten aplicarlo por teléfono. Por una parte, esta adaptación no evalúa la lectura comprensiva, la capacidad de escritura ni la copia de un dibujo como la versión original. Por otra parte, se ha desarrollado una modificación del ítem de 3 órdenes verbales para la evaluación de la praxis ideacional. Así, se ha sustituido las órdenes «coja el papel con la mano derecha», «dóblelo por la mitad con las 2 ma-
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
diante el coeficiente de correlación intraclase (CCI)26 y a partir de la concordancia entre las subpuntuaciones utilizando el índice kappa ponderado. Se planteó la hipótesis de que, aunque podía haber cierta discrepancia en la concordancia entre las respuestas a los ítems de las subpuntuaciones inherente a cualquier valoración neuropsicológica, el porcentaje de respuestas correctas de cada subpuntuación debería de ser similar. El grado de correlación entre las puntuaciones y subpuntuaciones de ambos tests se determinó a partir del cálculo del coeficiente rho de Spearman. Para determinar las diferencias entre puntuaciones y subpuntuaciones del MMSE y las del t-MMSE, se utilizó la prueba de Wilcoxon para datos apareados y se estimó el tamaño del efecto a partir del cálculo de la d de Cohen para la diferencia entre dos medias apareadas27. El porcentaje de respuestas correctas de cada subpuntuación entre el MMSE y el t-MMSE se evaluó mediante el test de McNemar. Para determinar los efectos de la edad, la escolaridad, la gravedad de la demencia, la hipoacusia y el orden de aplicación de los tests (P-T y T-P), se realizó un análisis de regresión lineal multivariable con la diferencia entre las puntuaciones correspondientes a los 22 puntos comunes a ambos tests como variable dependiente. Los resultados se expresan como números absolutos y porcentajes, medias, DE e intervalos de confianza (IC) del 95%. En los contrastes de hipótesis se ha considerado un nivel de significación estadística de p < 0,05. Se realizó el procesamiento y el análisis de los datos mediante el programa estadístico SPSS versión 14.0 para Windows.
TABLA 1 Características clínicas y demográficas de los participantes estratificadas por el orden de administración de los test Presencial-teléfono (n = 78)
MMSE, media (DE) (intervalo) MMSE22, media (DE) (intervalo) Intervalo test-retest (días), media (DE) Edad (años), media (DE) Sexo, n (%) Varones Mujeres Escolaridad, n (%) Analfabeto 1-6 años 7 o más años Estado civil, n (%) Casados o en pareja Viudos Solteros Diagnóstico, n (%) EA Otras demencias CDR, n (%) 1 2 3 Déficit auditivo, n (%) Leve Moderado
19,0 (4,8) (8-29) 15,7 (4,6) (6-26) 10,4 (2,9) 75,8 (6,8)
Teléfono-presencial (n = 63)
18,9 (5,1) (10-29) 14,9 (4,5) (5-24) 10,8 (3,8) 77,6 (6,9)
26 (33,3) 52 (66,7)
18 (28,6) 45 (71,4)
12 (16) 28 (37,3) 38 (46,7)
8 (12,7) 23 (36,5) 32 (50,8)
3 (3,8) 52 (66,7) 23 (29,5)
1 (1,6) 43 (68,3) 19 (30,2)
70 (89,7) 8 (10,3)
58 (92,1) 5 (7,9)
56 (71,8) 15 (19,2) 7 (9,0)
47 (74,6) 15 (23,8) 1 (1,6)
9 (11,5) 6 (7,7)
5 (7,9) 3 (4,8)
CDR: Clinical Dementia Rating; DE: desviación estándar; EA: enfermedad de Alzheimer; MMSE: Mini-Mental State Examination; MMSE22: puntuación de ítems comunes a MMSE y t-MMSE.
Resultados
Factibilidad Durante el período de estudio, tras la revisión de la historia clínica, fueron candidatos a participar en el estudio 194 pacientes, de los que 24 no acudieron a la visita ambulatoria de control programada. De los pacientes invitados a participar (n = 170), 10 rechazaron colaborar y 19 no cumplieron los criterios de inclusión (8 por déficit auditivo grave, 5 por antecedentes de enfermedad grave y/o mortal en breve plazo, 4 por afasia expresiva grave y 2 que fallecieron durante el período de estudio). Fue posible aplicar el t-MMSE al 77,47% (IC del 95%, 71,12-83,81%) de los pacientes candidatos a participar.
Características de la muestra La muestra estuvo formada por 141 participantes. La media (DE) de edad fue de 76,6 (6,9) (intervalo, 57-93) años y el 68,8% (n = 97) eran mujeres. Respecto al estado civil, el 67,4% (n = 95) estaban casados y/o vivían en pareja, el 29,8% (n = 42) eran viudos y el 2,8% (n = 4) eran solteros. Respecto a la escolaridad, el 14,4% (n = 20) eran analfabetos, el 37% (n = 51) tenía una escolaridad de entre 1 y 6 años y el 48,6% (n = 67) tenía 7 o más años. El diagnóstico clínico de demencia fue de enfermedad de Alzheimer (EA) en el 90,8% (n = 128) de los participantes y de otras demencias en el 9,2% (n = 12). La gravedad según la Clinical Dementia Rating (CDR) fue leve en el 73% (n = 103), moderada en el 21,3% (n = 30) y grave en el 5,7% (n = 8) de los casos. El 16,3% (n = 23) de los parti-
cipantes eran hipoacúsicos (el 9,9% leve y el 6,4% moderado). La media de tiempo entre la aplicación de los 2 tests (MMSE y t-MMSE) fue de 10,6 (3,3) (5-21) días. En la tabla 1 se presentan las características clínicas y demográficas de los participantes estratificadas según el orden de aplicación de los test (P-T o T-P).
tandarizada nuevamente. Los valores resultantes > 1,96 y los valores < –1,96 representan los valores extremos. En la figura 2 se presenta el gráfico de dispersión entre la diferencia estandarizada y la puntuación del t-MMSE. Se observa un bajo número de valores independientemente del orden de las pruebas.
Puntuación total
Análisis de subpuntuaciones
La media del MMSE fue de 18,9 (4,9) (intervalo, 8-29) puntos y la del t-MMSE, 15,4 (4,7) (5-26) puntos. El t-MMSE presentó una elevada correlación con el MMSE (r de Spearman = 0,77; p < 0,001) y el CCI entre las puntuaciones de ambos tests fue 0,87 (IC del 95%, 0,83-0,91). La puntuación media de los ítems comunes (intervalo, 0-22 puntos; MMSE22 y t-MMSE22, respectivamente) fue de 13,08 (5-22) puntos para el MMSE22 y de 13,05 (4,1) (3-22) puntos para el t-MMSE22. El CCI entre el MMSE22 y el t-MMSE22 fue de 0,86 (IC del 95%, 0,800,90) y el coeficiente de correlación de Spearman, r = 0,76 (p < 0,001). No se observaron diferencias significativas entre la correlación y el CCI según el orden de aplicación de los tests (T-P o P-T). En la figura 1 se presenta el gráfico de dispersión entre la puntuación total del MMSE y la del t-MMSE. Se utilizó la metodología propuesta por Bland y Altman28 para evaluar gráficamente si la diferencia entre ambas medidas estaba relacionada con la magnitud de la medida. Se calculó la diferencia entre los valores estandarizados del MMSE y el t-MMSE y la diferencia fue es-
Las subpuntuaciones presentaron unos CCI entre 0,23 y 0,79, lo que indica un grado de concordancia entre moderado y bueno, que fue distinto según el orden de aplicación (T-P o P-T) en algunas de ellas. Las correspondientes a la orientación temporal, la atención y el recuerdo obtuvieron los CCI más elevados independientemente del orden (> 0,70) (tabla 2). Los índices kappa ponderados de cada subpuntuación fueron moderados o bajos, sobre todo el correspondiente a la subpuntuación de praxis, que fue de 0,13 y 0,22 en P-T y T-P, respectivamente. Algunas de las diferencias entre las subpuntuaciones del MMSE y el t-MMSE fueron estadísticamente significativas, aunque no fueron > 1 punto en ningún caso y el tamaño del efecto fue pequeño en todas ellas, a excepción de la subpuntuación de praxis, que obtuvo un tamaño del efecto mediano (tabla 2). Con relación al porcentaje de respuestas correctas para las subpuntuaciones, se observaron diferencias significativas favorables a la versión presencial en los ítems del día de la semana (McNemar = 4,69; p = 0,002), el lugar o el número de teléMed Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
91
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
A
Factores relacionados con la ejecución y conversión de las puntuaciones
B
El análisis de regresión lineal multivariable se realizó con la diferencia entre las puntuaciones del MMSE22 y el t-MMSE22 como variable dependiente. El sexo, la edad, la escolaridad, la presencia de déficit auditivo, el orden de aplicación de los tests y la puntuación de la CDR no contribuyeron a explicar las variaciones en las diferencias de puntuaciones (r2 = 0,035; p = 0,60) (tabla 3). Dado que ninguna de las variables anteriores estuvo relacionada con las diferencias en la ejecución, no se las incorporó a las ecuaciones para estimar la puntuación del MMSE a partir del t-MMSE y viceversa. Las ecuaciones de regresión para predecir las puntuaciones fueron las siguientes:
30
25
MMSE
20
15
10
MMSE = 6,2 + 0,83-MMSE t-MMSE = 1,3 + 0,74MMSE
5 5
10
15
20
25
30 5 t-MMSE
10
15
20
25
30
La tabla 4 explica la conversión de las puntuaciones del MMSE y el t-MMSE basada en dichas ecuaciones de regresión.
Fig. 1. Diagrama de dispersión de las puntuaciones del MMSE y el t-MMSE según el orden de aplicación. A: presencial-teléfono. B: teléfono-presencial.
Discusión
A
B
3
MMSE-tMMSE (estandarizado)
2
1
0
–1
–2
–3 0
5
10
15
20
25 0 t-MMSE
5
10
15
20
25
Fig. 2. Valores extremos de discordancia (diagrama de dispersión de la diferencia estandarizada entre el MMSE y el t-MMSE y las puntuaciones del t-MMSE según el orden de aplicación). A: presencial-teléfono. B: teléfono-presencial.
fono (McNemar = 7,60; p < 0,001) y el de praxis (McNemar = 3,87; p = 0,049). El ítem de orientación espacial correspondiente a la ciudad tuvo un mayor porcentaje de respuestas correctas con la
92
Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
versión telefónica (p = 0,001). En la figura 3 se representa el perfil del porcentaje de respuestas correctas del MMSE y el tMMSE respectivamente para cada subpuntuación.
Treinta años después de la publicación del artículo original, el MMSE se ha convertido en un test de referencia para la evaluación de las funciones cognoscitivas de la población geriátrica. A pesar de las debilidades que presenta, su simplicidad, su rapidez y su fiabilidad lo han convertido en una prueba frecuentemente utilizada en la práctica clínica diaria, así como en el ámbito de la investigación clinicoepidemiológica internacional. Actualmente disponemos de versiones adaptadas y validadas no sólo en la mayoría de las lenguas occidentales, sino que además existen versiones china29, coreana30, árabe31 y gujarati32, entre otras33-36. La adaptación de un instrumento como el MMSE a diversos contextos socioculturales es un signo de globalización que pone de manifiesto el interés de clínicos e investigadores en alcanzar un procedimiento estandarizado que garantice una evaluación fiable de las funciones cognoscitivas de pacientes cada vez más diversos y provenientes de sociedades multiculturales, al tiempo que garantice también la comparación internacional de los datos3. Los resultados de este estudio de adaptación y validación son similares a los del estudio original e indican que la versión española del t-MMSE presenta una adecuada validez convergente respecto a la versión presencial del MMSE. Los indicadores respecto a la puntuación total y la puntuación de los ítems comunes señalan un elevado grado de concordancia según los estándares. Con relación a la
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
TABLA 2
TABLA 3
Concordancia de las subpuntuaciones del MMSE y el t-MMSE según el orden de aplicación de los tests
Modelo de regresión lineal multivariable: variables relacionadas con las diferencias de puntuación entre el MMSE22 y el t-MMSE22
⌬ (DE)
Presencial-teléfono MMSE (0-30) MMSE22 (0-22) Orientación temporal (0-5) Orientación espacial (0-5) Registro (0-3) Atención (0-5) Recuerdo (0-3) Praxis (0-3) Teléfono-presencial MMSE (0-30) MMSE22 (0-22) Orientación temporal (0-5) Orientación espacial (0-5) Registro (0-3) Atención (0-5) Recuerdo (0-3) Praxis (0-3)
p
d
CCI
Respuestas correctas (%) MMSE
t-MMSE
3,33 (2,93) –0,19 (2,78) 0,18 (1,30) 0,27 (1,11) 0,15 (0,46) –0,54 (1,50) –0,37 (0,94) 0,71 (1,2)
0,001 0,688 0,225 0,034 0,004 0,024 0,001 0,001
1,13 0,06 0,14 0,24 0,32 0,35 0,39 0,59
0,89a 0,86a 0,46b 0,18b 0,26b 0,48b 0,47b 0,13b
– – 20,5 46,2 96,2 10,3 6,3 42,3
– – 11,5 26,9 84,6 17,9 11,5 17,9
3,95 (3,39) 0,22 (2,83) 0,24 (1,30) 0,06 (1,27) 0,03 (0,51) –0,11 (1,61) –0,09 (0,89) 0,56 (1,13)
0,001 0,584 0,148 0,687 0,621 0,583 0,400 0,001
1,16 0,07 0,18 0,04 0,06 0,07 0,10 0,49
0,86a 0,86a 0,45b 0,21b 0,08b 0,41b 0,51b 0,22b
– – 25,4 38,1 93,2 12,7 9,5 30,2
– – 11,1 28,6 88,9 12,7 11,1 17,5
CCI: indicador de concordancia; ⌬: MMSE-tMMSE; d: ⌬/DE⌬; DE: desviación estándar. a Coeficiente de correlación intraclase. b Índice kappa ajustado para datos ordinales.
MMSE t-MMSE
100 Respuestas correctas (%)
90 80
*
70
*
60 50 40 30
*
20 10 0
a
Dí
es cha ión Año dad cia aís ono ión ión ión rdo ión axis c c c c c Pr P éf e in u l Fe sta ec Fija ten ecu peti Ci rov E /te /dir A e P r R R ta ga Lu lan P
M
Fig. 3. Perfil del porcentaje de respuestas correctas entre el MMSE y el t-MMSE. *Test de McNemar, p < 0,05.
concordancia de las subpuntuaciones, se ha obtenido indicadores moderados o bajos, aunque esta discrepancia, inherente a cualquier exploración neuropsicológica, tuvo un efecto limitado, pues se observó que en general los porcentajes de respuestas correctas de cada subpuntuación con uno y otro test eran similares. La observación de una puntuación más elevada en el t-MMSE del estudio original planteó la duda de un posible efecto de aprendizaje, dado que el diseño del estudio fue de un solo grupo al que se aplicó de forma presencial el MMSE y tras una media de 10 días se aplicó el t-MMSE21. La aleatorización del orden de aplicación de los tests realizada en nuestro estudio nos permite demostrar que la concordan-
cia entre ambos es buena y no se afecta por un posible efecto de aprendizaje. Otro aspecto que considerar respecto a la aplicación del t-MMSE es la gravedad de la demencia. Los estudios realizados con la versión telefónica del MMSE de Roccaforte et al19 obtuvieron coeficientes de correlación de Pearson entre la versión presencial y la telefónica de 0,73; 0,78, y 0,85 para pacientes con puntuaciones en el CDR de 0,5, 1 y 2 puntos, respectivamente. Nuestros datos señalan que las diferencias entre la versión telefónica y la presencial no se afectan por la puntuación del CDR de los pacientes según los resultados del modelo de regresión lineal. El cálculo del CCI entre ambos tests estratificado según la puntuación del CDR
Sexo Edad Escolaridad Déficit auditivo CDR Orden de aplicación (T-P o P-T)

t
p
0,265 0,036 –0,269 –0,250 0,315 0,413
0,491 0,987 –1,412 –0,552 0,743 0,825
0,624 0,325 0,160 0,582 0,459 0,411
CDR: Clinical Dementia Rating; P-T: primero presencial y luego telefónica; T-P: primero telefónica y luego presencial.
(1, 2 y 3) no fue < 0,80 en ningún caso (datos exploratorios no mostrados). Aunque la escolaridad de los pacientes se ha relacionado con la puntuación del MMSE en múltiples trabajos2, en el estudio original del t-MMSE no se observó un efecto significativo de la escolaridad en la predicción de las puntuaciones a partir de los modelos de regresión lineal realizados21. En este trabajo se ha abordado el estudio del efecto de las variables de confusión en la concordancia a partir de su efecto en la diferencia entre los ítems comunes del MMSE y el t-MMSE, y no se ha observado un efecto relevante de la escolaridad. Estos resultados refuerzan la validez convergente entre ambas pruebas, ya que indican que, independientemente del efecto en la puntuación del MMSE que la escolaridad pueda tener, no es una variable que altere la puntuación según el modo de aplicación, ya sea telefónica o presencial. Con relación a las diferencias en el porcentaje de respuestas correctas entre el MMSE y el t-MMSE, se ha señalado la posibilidad de un mejor rendimiento cognoscitivo de los pacientes con demencia en algunos ítems cuando se los evalúa en su domicilio debido a variables ambientales37. Por ejemplo, la aplicación del t-MMSE no permite controlar situaciones como la utilización de calendarios u otros elementos que ofrezcan pistas para las respuestas correctas, ni tampoco permite controlar si el cuidador está ofreciendo ayuda al paciente para responder. Además, el hecho de que los pacientes se encuentren en su domicilio puede ser un factor que disminuya el grado de ansiedad ante la prueba en la medida en que estén más relajados y cómodos y esa situación mejore su rendimiento cognoscitivo respecto al contexto clínico. En nuestro estudio se observa un mejor rendimiento en el ítem de orientación espacial referido al lugar donde se encuentra el paciente en la versión presencial (cerca del 90% de respuestas correctas). El hecho de que el ítem homólogo en el t-MMSE sea distinto y pregunte al paciente Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
93
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
TABLA 4 Tablas de conversión de la puntuación del MMSE y t-MMSE basadas en las ecuaciones de regresión Puntuación MMSE
Estimación de la puntuación del t-MMSE
Puntuación t-MMSE
Estimación de la puntuación del MMSE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28
Puntuaciones estimadas y redondeadas al número entero más próximo.
su número de teléfono podría ser un factor que contribuya a una menor concordancia en la respuesta. Un efecto similar podría explicar también la baja concordancia y el tamaño del efecto mediano de la diferencia en el ítem de praxis, dado que se trata de realizar actividades distintas en cada test. Se ha señalado que el déficit auditivo es un factor que dificulta enormemente la evaluación telefónica de las funciones cognoscitivas19. El 16% de los participantes presentó un déficit auditivo leve o moderado en este estudio, aunque no fue una variable que influyera de forma significativa en la discordancia entre la aplicación telefónica y la presencial, principalmente porque se excluyó a los pacientes con déficit auditivo grave. Así, aunque la factibilidad del t-MMSE determinada en nuestro estudio es buena y el test se aplicó al 77% de los candidatos a participar, que el paciente tenga un déficit auditivo grave puede ser una limitación en la práctica clínica diaria. Se han desarrollado y/o adaptado otras pruebas de evaluación de las funciones cognoscitivas por teléfono, como el Telephone Interview for Cognitive Status (TICS), que es la prueba más desarrollada por distintos grupos38. Se trata de un instrumento formado por 11 ítems y puntuación de 0 a 41, del que se ha desarrollado una versión modificada de 26 ítems, el TICS-m39, cuya aplicación re-
94
Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
quiere una media de 10-15 min. Sin embargo, en el proceso de validación del TICS, así como de otros instrumentos de evaluación de las funciones cognoscitivas, se ha utilizado el MMSE como estándar en la visita presencial. Ni el TICS ni otros instrumentos de evaluación telefónica aportan las ventajas del t-MMSE, ya que permite una conversión de su puntuación al MMSE presencial y viceversa. Los cambios demográficos, sociales, políticos y tecnológicos actuales afectan de forma directa a los servicios sanitarios y sociales que atienden a las personas de edad avanzada. En este contexto, el t-MMSE es una adaptación de la prueba original que permite realizar una evaluación rápida y fiable de las funciones cognoscitivas a distancia. El envejecimiento progresivo de la población obliga a una continua adaptación de las prestaciones sanitarias y es motivo de preocupación por desarrollar nuevos modelos sanitarios que permitan satisfacer las necesidades asistenciales de las personas mayores con enfermedades crónicas40. En los últimos años se ha incrementado el desarrollo de programas de telemedicina que, mediante el uso de servicios multimedios, permiten la comunicación entre profesionales sanitarios, pacientes e instituciones para efectuar actividades de diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento de pacientes que, por motivo de distancias geográficas, barreras sociales o culturales y/o mé-
dicas, no se puede realizar de forma presencial41. La aplicación de programas de telemedicina destinados a personas de edad avanzada con deterioro de las funciones cognoscitivas ha mostrado resultados satisfactorios. Concretamente, se han desarrollado programas dirigidos a detectar deterioro cognoscitivo42, evaluar y diagnosticar casos de demencia43 e incluso realizar actividades de rehabilitación cognoscitiva a distancia44. Aunque actualmente su utilización es minoritaria, hay un creciente número de estudios que indican adecuadas aplicabilidad y validez en el ámbito de la psicogeriatría45. El t-MMSE es una prueba que, por sus características, puede ser de utilidad en los programas de telemedicina dirigidos a proveer de atención sociosanitaria a pacientes con demencia. Pese a que existe un trabajo piloto de adaptación española del TICS46, el t-MMSE es el primer instrumento breve de valoración de deterioro cognoscitivo que ha sido adaptado y validado para la población española en una muestra amplia y mediante una metodología que cumple los criterios propuestos para evaluar el grado de acuerdo entre 2 instrumentos de medida47. Los pacientes fueron aleatorizados al grupo según el orden de aplicación, el tiempo medio entre las 2 medidas fue homogéneo entre los pacientes y el intervalo entre la primera y la segunda medida fue suficientemente largo como para que los pacientes olvidaran el contenido de los ítems, pero no lo suficiente como para permitir cambios clínicamente relevantes en las funciones cognoscitivas. Se debe tener en cuenta un conjunto de limitaciones en la utilización de pruebas de evaluación por teléfono. Se trata de una metodología que no está extendida en la práctica clínica habitual y que, en ocasiones, puede provocar un mayor rechazo que su evaluación presencial y cierta desconfianza entre los pacientes. Sin embargo, se ha señalado que este efecto tiende a desaparecer cuado el paciente conoce al entrevistador y existe una relación de confianza previa47. En este sentido, la realización del presente estudio con pacientes prevalentes de la UVaMiD confirma que la relación previa con el paciente y su cuidador con los investigadores facilitó las evaluaciones telefónicas. Otra limitación que considerar en la evaluación telefónica es la incapacidad de controlar factores externos durante la aplicación de la prueba que podrían invalidar los resultados. Finalmente, y a diferencia de la aplicación mediante videoconferencia, la telefónica no permite la exploración de la lectoescritura y las capacidades visuoespaciales. De todos modos, hay un conjunto de ventajas que nos ofrece la evalución tele-
GARRE-OLMO J ET AL. ADAPTACIÓN Y VALIDEZ CONVERGENTE DE UNA VERSIÓN TELEFÓNICA DEL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
fónica de las funciones cognoscitivas. En primer lugar, facilita enormemente en la práctica clínica habitual el control del deterioro cognoscitivo de pacientes que, por motivos clínicos o de desplazamiento, tienen dificultades para acudir a las visitas ambulatorias. En segundo lugar, se trata de un método práctico, fiable y económico para el seguimiento de cohortes de pacientes en el contexto de la investigación clinicoepidemiológica o de la vigilancia epidemiológica48. En tercer lugar, se reduce el coste indirecto para el cuidador o el acompañante del traslado al centro sanitario y el tiempo que debe dedicar a ello. Y finalmente, dado que el paciente se encuentra en su domicilio, es posible que se encuentre más cómodo y relajado durante la evaluación que si se encontrara en el centro sanitario, con lo que se disminuye el efecto de la ansiedad en la puntuación final de la prueba. En resumen, a pesar de las discrepancias en la ejecución de algunos ítems de forma individual, este estudio de validez convergente indica que las puntuaciones totales de ambas versiones, tras aplicar las ecuaciones de conversión, son intercambiables y que el t-MMSE puede ser un complemento atractivo para la valoración de las funciones cognoscitivas de pacientes con demencia. Agradecimientos A Irene Corso y Kelly M. Landy por su colaboración en el proceso de adaptación y traducción directa e inversa del t-MMSE. Nuestro especial agradecimiento a todos los pacientes y familiares que aceptaron participar en este estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, “MiniMental state”. A practical method for grading the cognitive state of patientes for the clinician. J Psych Res. 1975;12:189-98. 2. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: A comprehensive review. J Am Geriatr Soc. 1992;40:922-35. 3. Mossello M, Boncinelli M. Min-Mental State Examination: a 30 years story. Aging Clin Exp Res. 2006;18:271-3. 4. Lobo A, Ezquerra J, Gómez Burgada F, Sala JM, Seva Díaz A. El “Mini-Examen Cognoscitivo”: un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectivas en pacientes médicos. Actas LusoEsp Neurol Psiquiatr. 1979;3:189-202. 5. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, De la Cámara C, Ventura T, et al. Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental State Examination) en la población general geriátrica. Med Clin (Barc). 1999;112:767-74. 6. Jagger C, Clarke M, Anderson J, Battcock T. Misclassification of dementia by the Mini-Mental State Examination –Are education and social class the only factors? Age Ageing. 1992;21: 404-11. 7. Pedersen NL, Reynolds CA, Gatz M. Sources of covariation among Mini-Mental State Examination
scores, education, and cognitive abilities. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1996;51:P55-63. 8. Paterniti S, Verdier-Taillefer MH, Dufouil C, Alperovitch A. Depressive symptoms and cognitive decline in elderly people. Longitudinal study. Br J Psychiatry. 2002;181:406-10. 9. Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernandez G, et al; NORMACODEM Group. NORMAlisation of Cognitive and Functional Instruments for DEMentia. Clinical validity of the ‘mini-mental state’ for Spanish speaking communities. Neuropsychologia. 2001; 39:1150-7. 10. White N, Scott A, Woods RT, Wenger GC, Keady JD, Devakumar M. The limited utility of the MiniMental State Examination in screening people over the age of 75 years for dementia in primary care. Br J Gen Pract. 2002;52:1002-3. 11. Tangalos EG, Smith GE, Ivnik RJ, Petersen RC, Kokmen E, Kurland LT, et al. The Mini-Mental State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clin Proc. 1996;71:829-37. 12. Vilalta-Franch J, Llinas-Regla J, López-Pousa S. El Mini-Examen Cognoscitivo para el cribaje en los estudios epidemiológicos de demencia. Neurologia. 1996;11:166-9. 13. Vinyoles Bargallo E, Vila Domenech J, Argimon Pallas JM, Espinas Boquet J, Abos Pueyo T, Limon Ramírez E. Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y el Mini-Mental State Examination en el cribado del déficit cognitivo. Aten Primaria. 2002;30:5-13. 14. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. Arch Neurol. 1998;55:349-55. 15. Buschke H, Kuslansky G, Katz M, Stewart WF, Sliwinski MJ, Eckholdt HM, et al. Screening for dementia with the memory impairment screen. Neurology. 1999;52:231-8. 16. Brodaty H, Pond D, Kemp NM, Luscombe G, Harding L, Berman K, et al. The GPCOG: a new screening test for dementia designed for general practice. J Am Geriatr Soc. 2002;50:530-4. 17. Carnero-Pardo C, Montoro-Rios MT. Evaluación preliminar de un nuevo test de cribado de demencia (Eurotest). Rev Neurol. 2004;38:201-9. 18. Iype T, Ajitha BK, Shaji KS. Towards education-fair dementia screening. Int Psychogeriatr. 2006; 18:757-8. 19. Roccaforte WH, Burke WJ, Bayer BL, Wengel SP. Validation of telephone version of the mini-mental state examination. J Am Geriatr Soc. 1992; 40:697-702. 20. Metitieri T, Geroldi C, Pezzini A, Frisoni GB, Bianchetti A, Trabucchi M. The Itel-MMSE: an Italian telephone version of the Mini-Mental State Examination. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16: 166-76. 21. Newkirk LA, Kim JM, Thompson JM, Tinklenberg JR, Yesavage JA, Taylor JL. Validation of a 26-point telephone version of the Mini-Mental State Examination. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004;17:81-7. 22. American Psychiatric Association. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 23. Casas Anguita J, Repullo Labrador JR, Pereira Candel J. Medidas de calidad de vida relacionada con la salud. Conceptos básicos, construcción y adpatación cultural. Med Clin (Barc). 2001; 116:789-96. 24. Morris J. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology. 1993;43:2412-4. 25. Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res. 2002;11:193-202. 26. Prieto L, Lamarca R, Casado A. La evaluación de la fiabilidad en las observaciones clínicas: el coeficiente de correlación intraclase. Med Clin (Barc). 1998;110:661-70. 27. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale: Lawrence Erlbaum; 1998.
28. Bland JM, Altman DG. Comparing two methods of clinical measurement: a personal history. Int J Epidemiol. 1995;24 Suppl 1:S7-14. 29. Katzman R, Zhang MY, Ouang-Ya-Qu, Wang ZY, Liu WT, Yu E, et al. A Chinese version of the Mini-Mental State Examination; impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey. J Clin Epidemiol. 1988;41:971-8. 30. Jeong SK, Cho KH, Kim JM. The usefulness of the Korean version of modified Mini-Mental State Examination (K-mMMSE) for dementia screening in community dwelling elderly people. BMC Public Health. 2004;4:31. 31. Al-Rajeh S, Ogunniyi A, Awada A, Daif A, Zaidan R. Preliminary assessment of an Arabic version of the Mini-Mental state examination. Ann Saudi Med. 1999;19:150-2. 32. Lindesay J, Jagger C, Mlynik-Szmid A, Sinorwala A, Peet S, Moledina F. The Mini-Mental State Examination (MMSE) in an elderly immigrant Gujarati population in the United Kingdom. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12:1155-67. 33. Werner P, Heinik J, Mendel A, Reicher B, Bleich A. Examining the reliability and validity of the Hebrew version of the Mini Mental State Examination. Aging (Milano). 1999;11:329-34. 34. Gungen C, Ertan T, Eker E, Yasar R, Engin F. Reliability and validity of the standardized Mini Mental State Examination in the diagnosis of mild dementia in Turkish population. Turk Psikiyatri Derg. 2002;13:273-81. 35. Saleheen D. Mini-Mental State examination: a proposed way of developing an Urdu version. J Coll Physicians Surg Pak. 2005;15:379-80. 36. De Silva HA, Gunatilake SB. Mini Mental State Examination in Sinhalese: a sensitive test to screen for dementia in Sri Lanka. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:134-9. 37. Shievitz AL, Tudiver F, Araujo A, Sanghe P, Boyle E. Do elderly people score better on cognitive tests at home? Can Fam Phys. 1998;44:1652-6. 38. Brandt J, Spencer M, Folstein M. The telephone interview for cognitive status. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol. 1988;1:111-7. 39. De Jager CA, Budge MM, Clarke R. Utility of TICS-m for the assessment of cogntive function in older aldults. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18:318-24. 40. Monteagudo JL, Hernández C, García-Lopez F. Metodología de introducción de servicios de e-salud para el seguimiento y control de pacientes crónicos. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:571-81. 41. Monteagudo JL, Serrano L, Hernández Salvador C. La telemedicina: ¿ciencia o ficción? An Sist Sanit Navar. 2005;28:309-23. 42. Crooks VC, Clark L, Petitti DB, Chui H, Chjiu V. Validation of multi-stage telephone-based identification of cognitive impairment and dementia. BMC Neurology. 2005;5:8. 43. Loh PK, Maher S, Goldswain P, Flicker L, Ramesh P, Saligari J. Diagnostic accuracy of telehealth community dementia assessments. J Am Geriatr Soc. 2005;53:2043-4. 44. Poon P, Hui E, Dai D, Kwok T, Woo J. Cognitive intervention for community-dwelling older persons with memory problems: telemedicine versus face-to-face treatment. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:285-6. 45. Jones BJ, Ruskin PE. Telemedicine and geriatric psychiatry: directions for future research and policy. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2001;14:59-62. 46. Gude Ruiz R, Calvo Mauri JF, Carrasco López FJ. Estudio piloto de la versión española de un test telefónico para la evaluación del estado cognitivo de la demencia y su seguimiento. Aten Primaria. 1994;13:61-6. 47. Evans M, Kessler D, Lewis G, Peters TJ, Sharp D. Assessing mental health in primary care research using standardized scales: can it be carried out over the telephone? Psyhol Med. 2004; 34:157-62. 48. Garre-Olmo J, López-Pousa S, Monserrat-Vila S, Pericot-Nierga I, Turon-Estrada A, Lax-Pericall C. Aplicabilidad de un registro de demencias: características clínicas y cobertura diagnóstica. Rev Neurol. 2007;44:385-91.
Med Clin (Barc). 2008;131(3):89-95
95
